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欧洲儿童和新生儿重症监护学会心血管动力学分会专家共识解读


时间: 2022/12/19 9:36:50 浏览量:448 字号选择: 分享到:

休克是儿科常见危重症,有较高的病死率,其本质是氧输送不能满足组织氧的需求, 从而导致组织缺氧[1]。目前尚缺乏高质量的研究并据此制定循证相关的血流动力学监测指南。 多项研究证实,早期识别及治疗儿童循环功能不全或休克对提高患儿生存率至关重要。理想 的血流动力学监测应能准确判断循环系统紊乱的严重程度,阐明相应的病理生理学机制,帮 助临床医生选择最合适的治疗方法[2,3]。血流动力学监测可以为几乎所有类型的危及生命的 休克提供有关循环状况的有用信息。目前的指南主要侧重于早期识别和治疗,但没有具体说 明在各种情况下可以或应该使用哪种监测技术手段。欧洲儿科和新生儿重症监护协会 (ESPNIC)心血管动力学分会(简称专家委员会)根据循证医学和专家共识的方法制定了危重 患儿血流动力学监测的专家共识[4]。这是目前唯一的关于儿童血流动力学监测的共识,从临 床症状、动脉血压、中心静脉压等 11 个方面对儿童血流动力学监测内容作了推荐,适用于 足月儿到 18 岁儿童,本文对主要内容作了解读,限于篇幅,省略了方法学部分。

临床症状 推荐意见:(1)没有单一临床参数可以评估儿童的全身血流动力学状况,因此,推荐分

析多个参数并进行频繁评估(一致同意);(2)推荐对所有患儿进行临床评估以作为对血流动 力学变化的初步评估,并定期联合评估血流动力学不稳定患儿的临床体征以及监测参数(一 致同意);(3)对于血流动力学不稳定患儿,除了最初的复苏阶段外,不推荐仅根据临床体征 或尿量减少对患儿制定血流动力学治疗策略或液体负荷滴定(一致同意)

通过临床体征和症状可以初步判断血流动力学异常,这点尤其在缺少医疗设备的单位 更为重要,常用的指标包括心率、血压、呼吸频率、意识状态、尿量、核心和外周体温、毛 细血管再充盈时间和外周血流灌注情况。这些参数中有些与年龄有关,有些可以受环境温度、 疼痛、焦虑以及其他因素的影响。通过这些参数可以识别需要紧急干预和治疗的休克患儿。

临床医生床边评估血流动力学临床参数的能力存在显著差异。鉴于早期的血流动力学 失代偿症状可能相对轻微,儿童出现血压下降相对较晚,症状不典型等,血流动力学异常或 休克很容易被临床医生忽略[5]。因此,综合生命体征及动态变化往往比应用单独参数或单一 症状能更有效地评估血流动力学状态[6]

临床评估和有创血流动力学参数之间往往相关性不理想,表明临床参数和有创参数监 测的循环系统部位不一致(如大循环和微循环)[7]。因此,对于血流动力学不稳定的患儿,除 了要经常进行细致的评估外,还应利用一些量化的临床、生化和监测参数趋势来及时、准确 地指导患儿的临床治疗,而不能仅仅根据临床判断,有时临床判断血流动力学跟有创检查得 出的结论完全不同(比如临床判断的暖休克和冷休克常常不准确)

动脉血压 推荐意见:(1)当需要得到可靠的血压或需要检测快速变化的血压时,推荐使用动脉血

压而不是示波血压测量(一致同意);(2)对于 12 岁以上的儿童,除了已知患有高血压的儿童, 推荐目标血压是平均动脉压≥65mmHg(根据成年人脓毒症治疗指南)(一致同意);(3)不要将 血压用作血流动力学不稳定儿童的唯一治疗目标,应该综合几个临床指标和血流动力学参 数评估血流动力学状态(一致同意);(4)推荐对初始液体复苏没有反应或需要升压药治疗的

休克儿童进行动脉血压监测;为了控制持续性降压药的疗效,推荐对高血压急症儿童也进行 动脉血压监测(一致同意)

血压是血容量、心排量及血管阻力的综合反映,是维持组织灌注的基本保障,因此血 压测量是危重患儿临床诊断和治疗决策中最常用的血流动力学参数之一,这不仅是因为易 于监测,同时如果是有创性的血压监测,可更加方便地进行患儿动脉血的采集以及获得血压 的连续监测数据。虽然休克患儿血压达到正常不一定能够存活,但若血压始终不能达到正常, 预后一定不佳。因此血压是抢救休克重要的目标导向指标之一。患儿入院时低血压和高血压 都与病死率的增加相关[8]

专家推荐在需要可靠的血压测量数据时,应使用动脉血压监测而不是示波血压监测, 这对血压较低患儿尤为重要,血压很低时使用常规无创血压监测常常测不出血压或测量值 不准确。因为对于初次液体治疗没有反应或需要应用正性肌力药或血管活性药物的休克儿 童,需要得到可靠的血压监测数据;对颅内压增高患儿进行颅内压监测可以得到脑血管灌注 压的数据;在大手术中和儿童恶性高血压或其他高血压急症,可根据血压数据对持续静脉注 射血管活性药物或正性肌力药的效果进行监测。2017 年美国危重病学会儿童脓毒性休克指 南中提出组织灌注压的概念[平均动脉压-中心静脉压(CVP)],既要考虑动脉压,也要考虑 CVP 达到有效组织灌注压力[9]

健康和危重症患儿血压的最佳值以及治疗阈值,应与临床状况、年龄、性别和体型有 关[10,11,12,13,14]。在 12 岁以下患儿中血压的临床应用价值只达到了弱推荐,而对于 12 岁以上的 儿童,强烈建议目标平均动脉压(MAP)≥65 mmHg,尽管在某些特殊情况下,目标平均动脉 压可能更高,例如在治疗颅内压升高的患儿时。而在一些特殊情况下可以允许性低血压,如 外伤失血性休克的救治时或在脓毒性休克液体复苏时,如果无 PICU 监护抢救条件下,血压 值可以偏低,以避免发生液体过负荷带来的问题[15]

3 CVP

推荐意见:(1)推荐将中央静脉导管的尖端放置在上腔静脉与右心房的交界处,以获得 准确 CVP 测量值或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)(一致同意);(2)推荐对所有初始血流动力 学治疗无效的不稳定患儿测量 CVP(一致同意);(3)不建议使用 CVP 来预测液体反应性;不 能仅根据 CVP 低就进行液体负荷(一致同意);(4)单独的 CVP 测量在临床实践中价值有限。 但是 CVP 的趋势可能会提供有关心血管病理生理学变化的重要信息,例如演变为右心衰竭 和输液后 CVP 突然升高应考虑严重心脏功能障碍(一致同意)

共识提出的插管位置应在上腔静脉与右心房交界处,这时测定的 CVP 相对准确,如果 在下腔静脉等部位影响因素较多(如腹腔压力等)。单独的 CVP 监测应用价值相对有限,但根 据 CVP 的变化趋势,包括 CVP 数值和波形形态以及对液体治疗或血管活性药物治疗的反应 情况,可以提供有关危重患儿血流动力学状态和心血管生理的有用信息。值得注意的是,应 避免 CVP 的升高或过高[16]。专家委员会一致认为,CVP 在危重患儿的初始治疗中并无很大 的应用价值,但对最初依据血流动力学治疗无效的休克患儿 CVP 可以提供重要的附加信息。 然而,应用 CVP 需要对其局限性和潜在疾病的病理生理学过程有很好的了解。CVP 不应作 为唯一参数来指导液体疗法[16,17,18,19],比如很多情况下 CVP 并不能代表机体的容量状态,如 心力衰竭、气道压力显著升高等情况。
中心静脉血氧饱和度

推荐意见:(1)推荐对初始治疗无反应的血流动力学不稳定患儿测量 ScvO2(一致同意)。 ScvO2<65%提示可能存在血流动力学改变;然而,在脓毒症中,正常或较高的 ScvO可能 反映线粒体功能障碍进而掩盖血流动力学改变;(2)ScvO不是心脏指数的合适指标(一致同 意);(3)不要仅基于 ScvO进行血流动力学治疗(一致同意)

ScvO接近但不等于混合静脉血氧饱和度(SmvO2)ScvO和 SmvO的正常范围分别为 70%~80%和 60%~70%[20,21]ScvO和 SmvO之间的趋势通常是可互换的,尽管 SmvO值通常比 ScvO低 7%~10%。临床工作中中心静脉插管相对容易,因此更多使用 ScvO代 替 SmvO2,用静脉血氧饱和度作为氧输送是否充分的指标指导治疗。低 ScvO通常表示氧 供应和利用之间不匹配。相反,正常或高 ScvO值并不一定意味着供氧充足,例如在脓毒症 时可能出现的组织利用氧障碍会导致 ScvO升高(或正常)。当然,单独监测 ScvO不能表明 心指数/心输出量的情况[22]。然而,有证据表明在脓毒症的治疗过程中如参考 ScvO可能更 有益[23]ScvO是血流动力学不稳定患儿初始治疗没有反应的一个重要参数,其变化趋势有 助于血流动力学管理。

容量复苏和液体反应性 推荐意见:(1)推荐在考虑液体负荷之前,观察患儿的临床情况、体格检查以及各种灌

注指标,这些指标可以反映血容量不足引起的心输出量不足(或氧输送)(一致同意);(2)在输 注大剂量液体前,建议先短时间内用小剂量液体,同时记录心输出量、血压和 CVP 的变化, 并在可能或可用的情况下,确认液体反应性后开始进行液体负荷治疗(一致同意);(3)推荐对 液体无反应者进行低血压治疗的其他替代治疗策略(一致同意);(4)推荐对于 CVP 升高且先 前的液体疗法不能增加血压或心输出量的患儿停止使用液体疗法(一致同意);(5)推荐以血 压和()心输出量作为导向,对血流动力学不稳定患儿进行液体复苏(推注 5~10 mL/kg)作 为早期液体复苏的治疗之一(一致同意)

容量复苏是休克最常用的治疗方案之一。然而,过量的液体复苏可能会通过促进水肿 和增加第三间隙液体的积聚而进一步损害组织灌注[24],液体过负荷会导致病死率增加[25]。容 量复苏后心输出量(或心搏出量)的增加称为液体反应性。为了防止不必要的液体输入,应当 在进行容量复苏前预测液体反应性。然而,目前尚缺乏准确、简单、行之有效的方法来预测 儿童的液体反应性。静态测量容量指标如 CVP,并不适合测试液体反应性。已有证据表明主 动脉血流峰值速度随呼吸变化是表明液体反应性的最准确的指标,但仅限于符合各种标准 辅助通气的患儿[24]。其他的动态监测方法,如被动抬腿试验和肝脏压力,还没有在各个年龄 段的儿童中得到充分的评估[26,27]

由于缺乏床边简单、有效的方法来确定液体反应性,从而存在导致患儿液体输入过负 荷的风险,因此对血流动力学不稳定的患儿,在密切监测心输出量变化的同时,在短时间内 反复使用较小的液体量(最大 5~10 mL/kg),并通过监测血压和 CVP 来评估患儿的液体反 应性可能相对安全,可在一定程度上避免液体过负荷。对 CVP 升高,而血压或心输出量无 明显增加的患儿应停止液体治疗。对于颅内压升高或体外生命支持患儿,目前尚缺乏关于评 估液体反应性的具体建议。

超声心动图 推荐意见:(1)推荐使用心脏超声作为辅助手段,以在血流动力学不稳定患儿中获得准

确临床决策所需的信息,而不是将其作为重症监护环境中常规的血流动力学监测工具(一致 同意);(2)心脏超声检查可辅助诊断肺动脉高压,评估肺动脉高压的严重程度及检测心脏填 塞(一致同意);(3)推荐对于难治性休克状态使用超声监测肺动脉压,以排除肺动脉高压。心 脏超声检查可能有助于识别潜在休克的病理生理,并根据血流动力学异常(前负荷、后负荷 或心脏功能)选择正确的干预措施(一致同意);(4)心脏超声检查可能有助于评估液体反应性, 对于机械通气患儿,推荐使用跨主动脉瓣的速度时间积分来评估液体反应性,而不是下腔静 脉的塌陷性(一致同意);(5)推荐对明显血流动力学不稳定患儿进行连续纵向评估治疗反应 性(一致同意)

心脏超声或功能性超声心动图属于无创检查,可在 ICU 床边开展,并且可以实时快速 评估患儿血流动力学状态。超声心动图可以用来评估心功能和心脏前负荷,并预估心输出量

和液体反应性,可用于测量肺动脉收缩压并进行治疗效果评估[28]。此外,也可以判断有无心 肌病、先天性心脏病等。它有助于了解休克患儿的病理生理过程,有助于选择及时、有针对 性的、正确的治疗干预措施[28,29]。因为心脏超声检查不能提供连续的监测,而且受到操作者 主观因素的各种限制[28,30],因此建议使用多种评估方法综合判断,例如不能仅根据下腔静脉 塌陷就判断血容量不足,要结合有无腹腔压力增高或周围是否有压迫、升压药的使用等综合 判断。

心输出量监测和跨肺造影剂稀释法 推荐意见:(1)推荐使用超声/多普勒方法估算血流动力学稳定患儿的心输出量、初步评

估不稳定患儿以便确定是否需要有创性监测方法。如果认为需要心输出量绝对测量值,则首 选跨肺稀释(TPD)方法(一致同意);(2)对于需要精确测量心输出量的难治性休克患者,推荐 使用跨肺热稀释或半侵入性跨肺超声稀释(弱同意);(3)推荐对大手术(心胸)、多发性外伤、 烧伤或心肺功能复杂的术后不稳定患儿,采用有创(如果可能的话,采取连续的)监测心输出 量(一致同意);(4)反对针对以 TPD 测量血容量为目标的液体疗法,也不推荐根据肺水测量 为目标的血流动力学疗法来评估危重儿童肺水肿(一致同意);(5)由于 TPD 方法是间歇性的 测量技术,因此不适用于检测心输出量的快速变化,除非与通过脉冲轮廓分析进行的连续趋 势监测(通过跨肺指示剂稀释技术校准)结合使用(一致同意)

心输出量为心率和每搏输出量的乘积。每搏输出量受到心脏前负荷、心肌收缩力以及 后负荷的影响。体格检查和简单常用的血流动力学参数可反映心血管系统的功能,但它们不 能直接评估患儿的血流动力学状态,而且临床上对心输出量的评估尚缺乏相对准确的方法。 因此,对于心输出量的监测需要先进的血流动力学监测手段从而实现滴定监测,特别是当患 儿处于容量扩张或应用血管活性药物以改善心输出量或全身血管阻力的时候[30,31]。对于难治 性休克患儿,当需要有效而准确地测量心输出量时,可使用经胸超声(超声心动图)和 TPD 测 量[32,33]。超声属于无创检查并容易获得,可以在床旁监测并提供相对准确和连续心输出量值, 从而监测患儿对治疗的初始反应[34]。尽管 TPD 是测量心输出量最可靠的临床方法,但由于 资源、技术困难及要求相关的专业知识,TPD 在临床实践中的应用具有一定的挑战性。而且 TPD 属于有创检查,不适合紧急复苏的患儿。对于体重在 40 kg 以下的儿童,只有两种方法 可供选择来监测心输出量:PiCCO 的跨肺热稀释和跨肺超声稀释[30,31,32,34]。上述两种方法都不 常用于 ICU,因为它们的设备复杂,尤其是对于 PiCCO 来说,留置较大的股动脉导管对儿童 血管存在一定风险。此外,由于 TPD 是间歇性测量技术,不适合某些危重患儿进行快速、 频繁和血流动力学状态变化的监测。

在临床实践中,对于血流动力学稳定患儿以及血流动力学不稳定患儿的初始评估,建 议使用心输出量超声/多普勒方法来监测心输出量。对于需要强化治疗和血流动力学监测的 难治性休克患儿,专家委员会没有就监测心输出量的方法达成一致。专家委员会一致认为 TPD 是最可靠的监测方法,但是否应建议使用这种方法未达成一致。TPD 还可以测量血容 量和肺水含量,但是专家委员会不建议使用上述参数来作为血流动力学的治疗目标。不推荐 使用肺动脉导管(PAC)的方法监测患儿心输出量。

心输出量也可以在床旁使用生物阻抗和生物反应、波形和多普勒等其他无创方法进行 监测。但因为上述方法在危重症儿童中应用的经验有限,因此专家委员会未给出相关建议。 特别强调的是,由于各种无创方法监测心输出量在儿科并未得到广泛验证,因此临床仅可将 其作为参考,切不可单纯依据无创检查方法指导治疗。

肺动脉压
推荐意见:(1)不推荐使用 PAC 测量儿童的心输出量。但是在选择性的心脏外科手术患

儿或使用手术插入导管进行肺移植后的患儿中监测左心房压力会有所帮助(一致同意)

利用 PAC 可连续测量右心房压、肺动脉压、心输出量以及肺动脉楔压。同样,左心房 压力可以通过手术植入左心房导管来测量[35,36]。然而,鉴于其具有创伤性并考虑到导管尺寸, 在 PICU 中很少使用[35]

鉴于上述情况,专家委员会建议不要在 ICU 中利用 PAC 来测量患儿心输出量或肺动脉 压。相反,经胸超声心动图可以很容易地在床边无创性地评估肺动脉压,并且可以提供一系 列的评估来监测对治疗的反应或疾病过程。然而,它不应用于评估右心室衰竭患儿的肺动脉 压[37,38]。为了精确测量肺动脉压,建议仅在心导管室使用 PAC

血乳酸水平测定
推荐意见:(1)当血乳酸值高于 3.0 mmol/L 时,推荐从可靠位置获取重复的血样,并密

切随访患儿,加强治疗,直到乳酸值降至 3.0 mmol/L 以下,尤其是存在其他组织缺氧(一致 同意);(2)推荐乳酸水平始终要结合全身血流灌注临床指标及其他血流动力学参数来分析 (一致同意)

血乳酸浓度是一种廉价、快速、简便的床边参数,已证明有助于预测患儿预后并可以 提示加强治疗的需要[39]。对于危重症患儿或休克患儿,建议从可靠部位(如中心静脉或动脉 留置导管)进行早期和连续的血乳酸监测,同样也可在使用止血带时间<60 s 的外周静脉采 血进行血乳酸测定[40]。初始监测毛细血管乳酸值大于 3.0 mmol/L 时,强烈推荐密切关注血 乳酸的变化[41,42]。研究表明,不考虑患儿收入 ICU 的原因,在 ICU 入院的 12 至 24 h 内,未 能将乳酸水平正常化至某个阈值[(3.0±1.0)mmol/L]以下与患儿不良后果之间存在关联[43,44]。 对于血乳酸水平持续升高的患儿,血乳酸水平应始终与其他全身灌注不良的临床指标和监 测参数结合使用。儿童血乳酸值不是诊断休克的必要指标,但可作为判断休克或低灌注程度 及观察治疗反应的有用指标,休克患儿血乳酸水平持续不降反映预后不佳,需要更积极的干 预治疗。

10 近红外光谱(NIRS)
推荐意见:(1)NIRS 值趋势可能为血流动力学不稳定的儿童提供有价值的信息,但不建

议在所有血流动力学不稳定的儿童中常规使用(一致同意);(2)在先天性心脏缺陷手术后的 围手术期期间,NIRS 可能有用。但是,反对在非心脏手术中常规使用 NIRS(一致同意)

NIRS 是一种无创的床边监测技术,可用于评估局部毛细血管-静脉血红蛋白饱和度 (rSO2)。健康儿童的脑血流基线水平为 rSO2>70%。患有紫绀型先天性心脏病的患儿脑 rSO可能在 46%~57%之间[45,46,47,48,49]。虽然 NIRS 主要用于测量大脑中的 rSO2,但也有报道称其 同样可以应用在其他器官上。Dabal [50]报道在 Norwood 姑息术后 期患者中,肾 NIRS 和 下腔静脉去饱和先于 rScO变化预示严重心血管不良事件。尽管目前缺乏有益的证据,NIRS 的数值变化趋势可能为血流动力学不稳定患儿提供有价值的生理信息。此外,在治疗休克、 心脏骤停、外伤后脑损伤和缺氧缺血性脑病的患儿时 NIRS 没有推荐意见。最后,对于大脑 rSO下降低于 40%~50%或基线变化超过 20%的临床应用价值尚未达成共识。

11 微循环 推荐意见:(1)许多常规使用的参数(例如毛细血管充盈、外周温度、乳酸盐、NIRS )

反映了血流动力学状况的各个方面,但它们并未充分反映微循环状态。尽管中心静脉与动脉 的 CO差异可以提供更详尽的微循环状况,但反对将其用于危重儿童复苏(一致同意);(2) 除了临床研究中所应用的,反对通过视频显微镜对血流动力学稳定儿童进行常规微循环评 估(一致同意)

通过使用侧流或入射暗视野的视频显微镜进行微循环评估十分昂贵而且没有得到广泛 应用。到目前为止,已发表的研究均没有确定危重症患儿微循环参数的目标值[51,52,53,54,55]。因 此,专家委员会建议微循环监测仅用于研究目的。
12 小结

心血管系统的不稳定在 PICU 中很常见。多器官功能障碍通常与休克患儿的血流动力 学紊乱密切相关,并且具有较高的病死率。有效的血流动力学监测有助于早期发现心血管系 统功能不稳定,及时选择合适的靶向治疗。本专家共识的建议可以帮助临床医生的临床实践, 并可能成为未来研究的框架,旨在为该领域制定循证指南提供强有力的证据。当然本专家共 识及推荐存在一些局限,最重要的不足是缺乏高质量的证据,这些建议是基于专家共识和对 已发表文献(包括专家意见)的总结,可能涉及主观的判断;鉴于相关设备的可用性或医护人 员专业知识的局限,其中一些建议可能不适用于资源缺乏的医疗机构。


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