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《连续性血液净化在儿童危重症应用的专家共识 》


时间: 2022/12/23 9:28:02 浏览量:531 字号选择: 分享到:

近 20 年来,随着儿童重症医学的进步和连续性血液净化(CBP)技术的发展, CBP 技术越来越多地应用于儿童危重症的救治,已经成为体外生命支持系统的 重要组成之一。但我国儿童危重症领域 CBP 技术发展不平衡,对其认识和实践 有待提高。本共识旨在指导和规范我国儿童危重症 CBP 技术的临床实践。 连续性血液净化(continuous blood purificationCBP)是在连续性肾脏替 代治疗(continuous renal replacement therapyCRRT)基础上发展起来 的一组体外生命支持技术,是所有持续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总 称。近年来,该技术已由单纯的肾脏替代治疗拓展至危重症领域包括非肾性疾 病的救治。同时,血液净化的其他模式如血浆置换、血液灌流及杂合模式等亦 在 CRRT 基础上拓展应用于危重症的治疗。2012 年中国医师协会重症医学医 师分会儿科专家委员会、中华医学会儿科学分会急救学组和中华医学会急诊医 学分会儿科学组联合发表“连续血液净化治疗儿童严重脓毒症的专家共识”, 重点阐述了儿童严重脓毒症进行 CBP 的治疗建议。近年来 CBP 技术已经有较 大发展,而我国仍然缺少适合在儿童危重症领域应用的 CBP 共识。

本共识于 2018 年 月由中华医学会儿科学分会急救学组发起,成立了共识撰 写工作组。工作组根据工作经验、会议讨论及文献查阅,确定共识内容,包 括:CBP 基本原理及常用模式,适应证,设备及耗材,液体选择,治疗参数设 定,血管通路选择与建立,预充,抗凝,抗菌药物调整,营养,镇痛镇静,液 体管理,并发症,监护,报警,终止与回血,护理,质量管理及培训共 18 个 问题。工作组通过 次会议讨论共识的条目、各专题的学术性和临床定位,保

持各专题的协调性,分别撰写相关内容,并进行了集中修订。最后组织儿童危
重症专家结合最新的循证医学证据,对共识相关条目及专题进行审阅,并召开
多次线下和网络会议讨论,工作组根据专家组的建议和意见,最终形成推荐意
见。

一、模式选择
推荐意见 
1:应根据需清除的溶质分子和治疗目标选择 CBP 模式。 血液净化的基本原理为弥散、对流及吸附。弥散主要清除小分子溶质(相对分 子质量<500),临床对应透析技术。对流可清除中分子溶质(相对分子质量500~5 000),临床对应滤过技术;超滤是特殊形式的对流。吸附可清除不同 分子量的溶质,尤其是大分子溶质(相对分子质量>5 000),临床对应为血液 灌流、血浆吸附模式。
CBP 常用模式有缓慢连续超滤(slow continuous ultrafiltrationSCUF)、 连续静-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration, CVVH)、连续静-静脉血液透析(continuous veno-venous hemodialysis, CVVHD)、连续静-静脉血液透析滤过(continuous veno-venous hemodiafiltrationCVVHDF)、高容量血液滤过(high volume hemofiltrationHVHF);其他血液净化模式还有血浆置换、血液灌流、血 浆吸附等。近年来提出的杂合模式包括延长低效透析及双重血浆滤过技术、配 对血浆滤过吸附,另外还包括分子吸附再循环系统(molecular adsorbent recirculating systemMARS)和双重血浆分子吸附系统(double plasma molecular adsorption systemDPMAS)等。
二、硬件和耗材

推荐意见 2:(1)应选择适用于儿童的 CBP 耗材和滤器。(2)选用 CBP 耗 材应尽量避免体外容积(滤器+管路)超过患儿血容量的 10%。 血液净化机主要由泵系统、压力监测系统、液体平衡系统、安全(如空气探 测、漏血监测)及加热装置等构成。儿童特别是婴幼儿体重轻、血容量小,应 选择适合的治疗管路及滤器以减少体外循环容量。选择的滤器表面积应与体表 面积相匹配,以获得理想的溶质清除(表 1)。

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CBP 滤器由中空纤维集束构成,根据对水的滤过性能分为低、中和高通量膜; 根据孔径大小分为高截点或高保留起始点滤器等,目前临床应用均为高通量合 成膜。血液灌流器由活性炭或树脂组成,利用物理吸附或分子筛原理清除溶 质,主要用于清除中、大分子毒物;也有吸附器利用抗原抗体反应对膜材进行 免疫标记、免疫吸附,用于清除抗原抗体复合物。

三、适应证
推荐意见 
3:儿童危重症 CBP 主要适应证为急性肾损伤、液体超负荷、危及生 命或常规治疗无效的电解质紊乱,其他适应证包括中毒、肝功能衰竭、严重全 身炎症反应性疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病等。 1.急性肾损伤:(1)急性肾损伤达到改善全球肾脏病预后组织(kidney disease:improving global outcomesKDIGO)期及以上;(2)液体超 负荷>10%时可进行 CBP 治疗,>20%应进行 CBP;(3)危及生命或常规治 疗无效的电解质紊乱包括高钠血症(钠>160 mmol/L)、低钠血症(钠<115 mmol/L)、高钾血症常规治疗后血钾>6.5 mmol/L、难以纠正的酸中毒 (pH<7.1 或碳酸氢根<12 mmol/L);(4)利尿剂治疗无效的肺水肿、尿毒 症累及终末器官(脑病、心内膜炎)。
2. 不伴有急性肾损伤的危重症:出现液体超负荷、电解质紊乱及酸碱失衡时参 照上述指征。 3.严重全身炎症反应性疾病:包括脓毒症或脓毒性休克、重症胰腺炎、噬血细 胞综合征等,采用 CBP 进行治疗的疗效存在争议,儿童脓毒性休克及脓毒症相 关器官功能障碍 2020 年版诊疗指南中对炎症因子清除无明确推荐意见。

4.中毒:根据毒物相对分子质量、蛋白结合率等选用 CBP 模式,水溶性、小分 子毒物可应用 CRRT 相关模式,脂溶性、蛋白结合率高、大分子毒物应用血浆 置换、血液灌流等模式;中毒时应尽早进行 CBP,可反复多次,尽快降低或清 除毒物血浆浓度,我国首选灌流模式。如急性百草枯中毒,建议应尽快行血液 灌流(6 h 以内),之后根据百草枯血液浓度决定 CBP 疗程。 5.急性肝功能衰竭:尚无儿童血液净化或人工肝指南。根据现有文献和临床实 践,以下情况可开始 CBP 治疗,(1)各种原因引起的肝功能衰竭早、中期 (凝血酶原活动度 20%~40%为宜),晚期肝功能衰竭患儿应权衡利弊; (2)终末期肝病肝移植术前等待肝源、肝移植术后排异反应及移植肝无功能 期;(3)严重胆汁淤积性肝病经内科治疗效果欠佳、各种原因引起的严重高 胆红素血症;(4)肝性脑病 期合并多器官功能障碍或肝性脑病 3~4 期; (5)合并血氨增高或肾功能不全,儿童肝功能衰竭 CBP 模式推荐见表 2

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6.遗传代谢性疾病:为一系列有代谢功能缺陷相关的疾病,常以高氨血症、低 血糖和高乳酸血症为表现,根据代谢产物的相对分子质量选择 CBP 治疗模式。 代谢病危象时应适当提高血液净化剂量。对先天性高氨血症合并昏迷,应立即 进行血液净化如透析治疗;枫糖尿症患儿的亮氨酸水平超过 1 500 μmol/L 时 需考虑行 CBP

7.难治性重症自身免疫性疾病、溶血尿毒综合征或合并器官功能衰竭:常采用 血浆置换及相关杂合模式清除血液中抗原抗体复合物等中大分子溶质。
CBP 无绝对禁忌证。无法提供或建立合适的血管通路及无法获得适合于小婴儿 的滤器时,常不能开展 CBP。严重的凝血功能障碍、活动性出血尤其颅内出 血、药物不能纠正的低血压、恶性肿瘤等疾病的终末期(脑功能衰竭或脑死 亡)应慎重进行 CBP

四、置换液和透析液
推荐意见 
4:置换液及透析液的电解质浓度应接近人体血浆的水平。应评估患 儿病情,CBP 治疗稳定后每 6~12 小时评估内环境,调整透析液和置换液配 方。 透析液和置换液的构成基本相同,电解质浓度原则上应接近人体血浆水平。目 前并无统一配方,也无证据证明任何一种配方优于其他配方。置换液中的碱性 缓冲液以乳酸盐和碳酸氢盐最常用。对存在高乳酸血症或严重肝功能损伤、乳 酸清除能力降低的患儿,应使用碳酸氢盐。采用局部枸橼酸抗凝时,应使用不 含钙离子的透析液和置换液,并降低其中碳酸氢钠的含量;若透析液及置换液 含钙,则应适当调整枸橼酸浓度。应及时(每 6~12 小时 次)评估内环境, 调整置换液和透析液中电解质和糖浓度。常用透析液和置换液的组成:钠 135~144 mmol/L,钾 0~4 mmol/L,钙 1.25~1.75 mmol/L,镁 0.75~1.50 mmol/L,氯 98~112 mmol/L,碳酸氢根(或相当于碳酸氢根)22~35 mmol/LpH 值为 7.25~7.35,应根据患儿血糖水平配制液体的糖浓度,低糖 配方为 1~10 mmol/L,高糖配方为>10 mmol/L

可采用市售产品或自行配制。市售产品可作为首选,优点是可减少配制过程中 可能发生的污染风险,缺点是各成分浓度和比例固定,不能满足患儿的特殊需 求。自行配制可将含电解质的酸性液体(液)和碱性缓冲液(液)分开配 制,使用时再将两者按一定比例混合或不混合分别输入,其优点是能及时调整 电解质和糖浓度,但配制过程中有污染可能。

五、治疗参数
推荐意见 
5:CBP 推荐血流速度为 3~10 ml/(kg·min);用于肾脏替代 时,治疗剂量为 20~25 ml/(kg·h),治疗剂量为透析液与超滤液剂量之 和。
CBP 剂量可用单位时间内净化的血流量表示,相关参数还有置换液量、透析液 量及净超量(从患儿血浆净脱出的液体),超滤量=净超量+置换液。血浆置换 或联合血浆治疗的杂合模式时(如双重血浆滤过技术、血浆吸附、DPMAS 等),还应考虑血浆治疗的剂量,通常每次置换血浆量为患儿血浆容量的 1.5~2.0 倍。
1.血流速度:推荐儿童血流速度 3~10 ml/(kg·min),小婴儿可能需要达到 10~12 ml/(kg·min)。对于体重小、血流动力学不稳定的患儿,起始要慢, 血流动力学稳定后逐渐上调至目标流量。 2.肾脏替代剂量:为透析液及超滤液的总和。推荐 20~25 ml/(kg·h)或 2 000 ml/(1.73 m 2 ·h)的治疗剂量。 对于严重炎症反应性疾病采用何种治疗剂量,尚未形成共识。
六、置管

推荐意见 6:(1)根据儿童的年龄、体重及血管条件选择合适的导管及置管位 置。(2)首选右侧颈内静脉作为 CBP 血管通路,双侧股静脉作为备选方案, 不推荐左侧颈内静脉及锁骨下静脉进行置管。
体重低于 5 kg 婴儿(低出生体重新生儿)可应用 根单腔管作为血管通路; 儿童选用单针双腔导管。置管部位包括颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉,新生 儿可考虑应用脐静脉置管。美国儿童 CRRT 数据显示较粗血透导管功能维持时 间较长,但也会引起引流不畅、管路凝血、静脉血栓等并发症。 右侧颈内静脉留置时间长于股静脉或锁骨下静脉,而左侧颈内静脉置管常导致 插管困难及较高导管失功能发生率;锁骨下静脉插管静脉狭窄和栓塞发生率较 高。因此推荐插管位置首选右侧颈内静脉,双侧股静脉作为备选。 推荐右侧颈内置管导管尖端位于上腔静脉与右心房交界处或以上 1~2 cm(半 刚性导管),软硅酮导管可位于右心房;股静脉置管尖端以到达下腔静脉为 宜。CBP 导管引血端及回血端反接可增加再循环,故临床应避免。儿童血透导 管规格的选择,推荐新生儿选择 5.0~7.0 Fr,体重 3~<6 kg 选择 7.0 Fr,体重 6~<15 kg 选择 8.0 Fr,体重 15~30 kg 选择 9.0 Fr,体重>30 kg 选择 10.0~12.5 Fr

七、预充
推荐意见 
7:(1)管路连接到患儿转流前应进行预充。(2)若体外容积大于 患儿血容量的 10%时,应采用血制品或胶体液管路预充。(3)体重低、循环 不稳定的患儿起始血流速度应缓慢,避免血流动力学恶化。 连接到患儿血管通路前,建议先用肝素盐水对血液管路、滤器进行预充、浸 泡,排出其中空气和微粒物质。当体外容量(管路加滤器容量)大于患儿血容

量的 10%时,排空预充的生理盐水并采用血制品或胶体液进行再次预充,预防 可能出现的低血压及血液稀释。新生儿、循环不稳定的患儿,血流速度起始时 要慢,逐渐增加,并及时补充血制品或胶体液,适当使用血管活性药物,避免 “流空效应”导致血压下降。

八、抗凝与监测
推荐意见 
8:(1)肝素和局部枸橼酸是目前临床广泛使用的抗凝剂,应根据患 儿的具体临床情况,选择合适的抗凝方式。(2)CBP 期间应监测患儿出、凝 血功能。肝素抗凝推荐应用活化凝血时间(activated clotting timeACT) 和(或)活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin timeAPTT)及抗凝血酶III(antithrombin III,AT-III)行监测;局部枸 橼酸抗凝推荐通过体外管路的游离钙进行监测;低分子肝素抗凝时采用抗凝血 因子 浓度进行监测;特异性凝血酶抑制剂抗凝时应用 APTT 进行监测。 1.普通肝素抗凝:抗凝使用前后应行 ACTAPTTAT-III等凝血功能监测,以 确定负荷剂量,抗凝过程中每 4~6 小时监测一次以调整剂量。存在高出血风 险、肝素抵抗或与肝素诱导的血小板减少症(heparin induced thrombocytopeniaHIT)的患儿,应停用肝素抗凝。 2.局部枸椽酸抗凝:不影响血小板与体内凝血机制,是目前国内外广泛使用的 抗凝方法,尤适用于发生“肝素抵抗”、HIT 和高出血风险的危重患儿。需密 切监测患儿的酸碱平衡、血游离钙水平等,动态调节血流、枸橼酸钠与钙剂的 输注速度,以保证治疗安全性。

3.其他抗凝药物:包括低分子肝素及特异性凝血酶抑制剂,后者包括阿加曲 班、比伐卢定和来匹卢定等,可直接抑制凝血酶II发挥抗凝作用,临床主要 应用于发生 HIT 的 CBP 抗凝,但在儿童应用需要积累更多的经验。 4.无肝素化抗凝:指 CBP 过程中不使用肝素抗凝,而反复使用等渗盐水冲洗体 外循环管路和滤器以降低凝血风险的方法。可应用于有明显出血倾向的患儿, 但需避免管路及滤器血栓风险。各种抗凝药物的剂量及优缺点见表 3

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九、药物管理
推荐意见 
9:(1) 肾功能不全行 CRRT 治疗时应进行治疗药物监测,并依据 药代动力学(pharmacokineticPK)和(或)药效动力学 (pharmacodynamicsPD)调整抗菌药物方案。(2)危重患儿合并肾功 能不全行 CRRT 治疗时,抗菌药物可根据推荐进行调整;不合并肾功能不全的 危重患儿 CBP 治疗时抗菌药物的调整尚无推荐意见。
CRRT 治疗时,抗菌药物的清除受药物因素(分布容积、相对分子质量、亲疏 水性、电荷等)、危重患儿病理状态(残余肾功能、非肾脏清除率改变、低蛋

白血症等)及 CRRT 因素(模式、剂量、膜材特性、治疗时长等)影响,需根 据 PK 和(或)PD 调整和并进行治疗药物监测。
CRRT 时经肾脏排泄、蛋白结合率低的抗菌药物(如氨基糖甙类、大部分β内酰 胺类、糖肽类、氟康唑等)的非肾体外清除率增加,需进行调整。分布容积大 (>2 L/kg)、蛋白结合率高(>80%)或主要经肝脏代谢的抗菌药物(利奈唑 胺、两性霉素 B、伊曲康唑、头孢哌酮、大环内酯类等)不需要调整。抗菌药 物的负荷剂量不需调整;CRRT 治疗期间时间依赖性抗菌药物调整单次给药剂 量而不改变给药间隔,也可根据 PK 和(或)PD 计算药物维持剂量;浓度依赖 性抗菌药物调整给药间隔而不改变单次给药剂量。儿童肾功能不全行 CRRT 治 疗部分抗菌药物调整见表 4

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十、内环境与营养
推荐意见 
10:CBP 期间需要合理的营养评估及支持,推荐应用间接能量测定 (indirect calorimetryIC)法或公式法测算危重患儿热量需求;CRRT 

间给予蛋白质 1.5 g/(kg·d)以上,调整液体配方维持电解质、血糖稳定;根 据丢失量进行补充微量元素及维生素。
CBP 过程中存在营养物质额外丢失,需对供给的热量及营养素进行调整以满足 患儿营养需求。推荐危重患儿应用 IC 法测定静息能量消耗。无法进行 IC 法测 定者,可使用 Schofield 公式计算热量需求量。 需及时调整置换与透析液配方中糖浓度以维持血糖水平在 7.8~10.0 mmol/L。 CRRT 增加蛋白质体外清除,每日蛋白供给需求量增加 25%,推荐危重症 CRRT 患儿蛋白质摄入为 1.5 g/(kg·d)以上。CRRT 对脂肪不产生体外清 除,可不调整剂量。

CRRT 期间存在电解质的丢失(尤其是钙、磷、镁),故可通过在置换或透析 液配方中加入钙镁制剂及磷酸盐制剂进行补充。另外,也要对微量元素、水溶 性维生素以及脂溶性维生素的丢失量进行额外补充。
十一、镇痛镇静

推荐意见 11:镇痛镇静药物在 CBP 期间有清除,建议参考“中国儿童重症监 护病房镇痛和镇静治疗专家共识(2018 版)”,根据镇痛镇静评分,进行量 效关系调整。
十二、液体平衡

推荐意见 12:儿童 CBP 液体管理目标的设定需在确保血流动力学稳定的基础 上,对危重症患儿建议每小时滴定液体平衡。
十三、并发症管理
推荐意见 
13:应对可能出现的技术并发症及临床并发症进行监测和预防。

CBP 并发症包括临床及技术并发症。严格掌握适应证、提高操作水平、严密监 测血液净化过程中机器运转情况和患儿病情,可最大限度的降低并发症发生 率。CBP 期间并发症管理见表 5

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十四、监护评估
推荐意见 
14:CBP 期间应对危重患儿进行包括生命体征在内的各脏器功能系 统的评估和监护,特别是与 CBP 治疗相关的循环功能、肾脏功能及凝血状态监 护。
CBP 治疗过程中监护主要包括患儿相关和 CBP 运行相关指标。患儿的监护指标 包括持续监测生命体征和血流动力学指标,每小时监测液体出入量,常规每 6~12 小时监测电解质和血气,每 12~24 小时监测血液生化;如使用 ACT 监 测,起初应每 20~30 分钟监测 次,稳定后每 小时监测 次,如使用 APTT 监测,初期每 小时监测 次,稳定后可酌情延长监测间隔。CBP 运行相关指 标主要包括血流速度、透析液速度、滤过分数、循环管道压力(应设置报 警)、治疗效率(动态清除率)、超滤量控制、透析液和置换液的量和组成、 滤器使用寿命和实际治疗时间等;CBP 运行相关指标应在开机运行、暂停以及 停止时、调整各种剂量或者报警处理时记录,常规每日记录 次。 十五、报警管理

推荐意见 15:(1) 持续监测机器运行时的各项压力指标,定期评估滤器凝 血情况。(2)监测患儿体温,确保其体温正常。(3)应及时处理报警等相关 事件。
CBP 运转过程中,护理人员需每小时监测各项压力值,包括动脉压、静脉压、 滤器压、跨膜压等;监测导管的动脉压和静脉压,以评估导管是否通畅。监测 凝血指标,并观察滤器凝血情况,防止滤器凝血堵膜。

CBP 导致的体温下降取决于血液在体外管路的时间以及与透析液和(或)置换 液的接触时间,应保持患儿体温正常,预防因体温过低引起的并发症。应每小 时监测患儿体温,采用置换和(或)透析液加温、回血加热;也可使用外部加 热装置。

CBP 期间主要警报类型、原因和补救措施见表 6

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十六、终止与回血
推荐意见 
16:CBP 治疗结束时,采用密闭式回血,并应用肝素封管。
终止 CBP 治疗步骤包括:(1)回血前半小时停止使用肝素,采用密闭式回 血,根据体外容量计算回血量,根据血流速度计算回血时间。(2)根据导管

容量,使用浓度 10 g/L 的普通肝素溶液进行每日封管。当患儿有活动性出血或 HIT 等情况时,可采用 4%枸橼酸溶液封管。(3)按照中心静脉导管维护指南 日常维护血透管。危重症儿童常用的非隧道式中心静脉导管留置时间不超过 周。

十七、质量改进与管理
推荐意见 
17:建立儿童血液净化数据库,并加强质量监控和持续质量改进,实 现规范化管理。
CBP 质量指标体系包括“结构-过程-结果”三方面。结构指标包括滤器寿命、 血流量、滤器效率、专业团队建立等;过程指标包括溶质清除率、治疗中断次 数、导管功能障碍、操作执行的规范率等。结果指标包括出血发生率、意外事 件发生率等。目前 CBP 治疗管理指标体系应用于临床实践管理的还不多。需建 立血液净化数据库,组织多中心研究来验证指标的有效性。
十八、规范化培训
推荐意见 
18:应建立 CBP 专业团队,并对人员进行培训和考核。
CBP 是一项专业性很强的技能,使用不规范可能引发危及生命的并发症。因 此,必须对专业团队进行系统培训,包括专业医生、治疗护士和营养师等相关 人员。通过高仿真模拟培训,将结构化模拟培训添加到 CBP 教育计划中,以提 高对 CBP 基本理论及技能的理解与应用能力。
儿童危重症应用 
CBP 起步较晚,部分疾病应用 CBP 技术尚处于探索阶段。本 共识是基于现有证据上结合临床实践,虽经过儿童危重症 CBP 共识工作组及专 家组多次讨论及修改,也难免存在不足之处;一些推荐意见尚无法形成明确的 共识,需要经过更多的临床实践和临床研究,逐步完善。随着危重医学及 CBP

技术的发展,CBP 在儿童危重症中的救治必将发挥越来越重要的作用,希望本 共识能够为规范现阶段儿童危重症 CBP 技术的临床应用发挥积极作用,并为今 后相关循证指南提供理论依据。


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