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《新生儿气胸超声诊断和超声监测下胸腔穿刺治疗术国际专家共识与建议》解读


时间: 2022/12/15 9:28:08 浏览量:839 字号选择: 分享到:

气胸(pneumothorax)是新生儿常见紧急、甚至危害其生命安全的全球性危 重疾病,需要给予快速、准确诊断和及时有效的胸腔穿刺治疗[1,2,3,4]。长期以来, 气胸的诊断主要依赖胸部 线,程度较重者须在特定穿刺点行胸腔穿刺治疗术 或闭式引流术。近年来,超声已成功用于新生儿肺脏疾病的诊断和鉴别诊断, 甚至在个别开展较好的单位,肺脏超声(lung ultrasoundLUS)已完全替代 线在新生儿病房内常规开展[5,6]。来自循证医学的证据显示 LUS 诊断气胸的敏感 性、特异性和准确性均优于传统胸部 线[7],而在超声监测下指导气胸的胸腔穿 刺治疗则更具有突出优势[8,9]。为此,世界重症超声联盟中国联盟、中国重症超 声学院和全国新生儿肺脏超声培训基地共同组织了来自十余个国家的 30 余位在 肺脏超声领域有较多研究和丰富经验的新生儿、超声和重症医学专家,经过近 年的反复讨论和修订,于 2020 年 月正式发布了《新生儿气胸超声诊断和超 声监测下胸腔穿刺治疗术国际专家共识与建议》(简称《共识与建议》)[10],以 有助于对新生儿气胸的更好管理及改善预后。为便于该技术更好地在国内开展 和应用,本文对该《共识与建议》的要点予以简要介绍和解读。

1 LUS诊断气胸相关术语[11,12,13]
1.1 胸膜线(pleural line)与肺滑动征(lung sliding)

胸膜线是由于胸膜与肺表面界面声阻抗差异所形成的强回声反射,在超声 下呈光滑、清晰、规则的线性高回声。当探头与肋骨垂直扫描时,在实时超声 下于胸膜线处可见脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生一种水平方向的 相对滑动,称为肺滑动征(肺滑)

1.2 A线(A-line)

  当声束与胸膜垂直时,因混响效应形成多重反射而产生的一种与胸膜线平
行的线性高回声伪像,超声下位于胸膜线下方,呈一系列与之平行的光滑、清
晰、规则的线性高回声,彼此间距相等,回声在肺野内由浅入深逐渐减弱至消
失。

1.3 B线(B-line)

起始于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部、直达扫描屏幕边缘 的线性高回声伪像,称为 线。
1.4 竹节征(bamboo sign)

在 型超声下,胸膜线与 线均呈光滑、清晰、规则的线性高回声,二者 等间距平行排列,形成一种类似竹节样表现的超声征象,称为竹节征。
1.5 沙滩征(sandbeach sign)与平流层征(stratosphere sign)

在 型超声下,可见由胸膜线上方波浪线样的线性高回声、胸膜线及胸膜 线下方由肺滑产生的均匀颗粒样点状回声共同形成的一种类似海滨沙滩样表现 的超声征像,称为沙滩征或海岸征(seashore sign)。当肺滑消失时,则胸膜线 下方的颗粒样点状回声被一系列平行线所替代,此超声征象称为平流层征或条 形码征(barcode sign)

1.6 肺点(lung point)

在实时超声下,随着肺脏呼吸运动于胸膜线处可见肺滑存在与肺滑消失交 替出现的分界点,称为肺点。可准确定位局灶性气胸时气体边界所在的位置。 1.7 肺岛(spared areas)

两侧被较多 线包绕、中间至少有一个肋间隙区域内胸膜线与 线清晰显 示的超声征象,称为肺岛。

仪器准备与调节[11,12,13]

2.1 探头选择与消毒

与成人使用低频凸阵探头不同,新生儿肺脏超声检查宜选择频率在 10.0 MHz 以上的高频线阵探头;每次检查前后均应对探头和操作者的手部进行消 毒,以防止院内或交叉感染;检查感染性或传染性疾病患儿时尤应注意。2.2 仪器预设与调节

虽然 LUS 已被国内外医护人员广泛接受和认可,但仍系一项新技术,目前 的超声仪器中尚没有预先设置好适合肺脏检查的预设条件。因此,操作者可以 先选择适合小器官(如甲状腺)检查的条件,扫描深度调整至 4~5 cm。把聚焦 点数目调整为 1~个,并使之靠近胸膜处,因为 线是由胸膜线反射形成的伪 像,当聚焦点靠近胸膜时,不但胸膜线显示清晰,线显示也较为清晰;除胸 膜线和 线外,线也是 LUS 检查需要重点观察的超声征象之一,选择基波成 像可以使 线和 线显示更为清晰。

患儿体位与肺脏分区

3.1 患儿体位

实施 LUS 检查或胸腔穿刺术时,可置患儿于任何便于操作而又能保证患儿 安全的体位,如仰卧、侧卧或俯卧位等。可适当抬高患儿上半身,以便于发现 气胸和实施胸腔穿刺术。操作过程中尽可能保持患儿安静,但并不建议给婴儿 使用镇静剂,必要时可以使用安慰奶嘴。

3.2 肺脏分区

通常采用 区或 12 区分区法。即以腋前线和腋后线为界,把每侧肺脏分成 前胸、侧胸(腋下)和背部 个区域,两侧肺脏即被分成 个区域;再以两侧乳 头连线为界,把肺脏分成上下两个肺野,从而双侧肺脏被分成 12 个区域。分区 的目的是为了提醒操作者在进行 LUS 检查时应严谨规范、全面细致,以防止遗 漏或误诊,对怀疑气胸者尤为重要。

检查程序

4.1 B型超声扫查

是肺部疾病包括气胸诊断最重要的扫查模式。首先将探头与肋骨垂直进行 垂直扫描,然后将探头旋转 90°沿着肋间隙进行平行扫描。观察胸膜线、线 和 线是否存在,同时在实时超声下观察是否存在肺滑和肺点。无论垂直或平 行扫描,均遵循从上到下、从内到外的顺序。其中垂直扫查最重要,但平行扫 查往往更有助于发现轻-中度气胸时的肺点。
4.2 M型超声扫查

通常,型超声即可对气胸作出明确诊断。但初学或经验不足者或在 型 超声下难以定论时,可在完成 型超声扫查后,借助 型超声进一步确诊。在 进行 型超声检查时,宜将取样线置于在 型超声下肺滑消失的部位或者可疑 肺点的部位进行扫查。

新生儿正常LUS表现

新生儿正常肺脏在 型超声下呈竹节征(胸膜线与 线均呈光滑、清晰、规 则的线性高回声,二者等间距平行排列,线回声在肺野内由浅入深逐渐减弱 至最后消失),在 型超声下呈沙滩征,实时超声下肺滑存在(图 1)。生后 3~7 d 以内的新生儿可见少许 线,7 d 以后仍见 线属不正常。

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1

新生儿正常肺脏超声表现

需要注意的是,气胸在 型超声下也表现为竹节征,因此,仅靠竹节征不 能认定为肺脏正常。同样,只要肺滑存在(如正常、肺水肿、肺实变等),肺脏 在 型超声下即表现为沙滩征,因此,型超声下呈沙滩征也不能认定为正 常。需要上述判定正常的各种超声征象均存在,才能认为正常。

气胸的超声诊断

我们长期临床应用经验和来自循证医学的研究证据,均表明超声诊断气胸 较传统胸部 线更为准确可靠[7,14,15]LUS 诊断气胸的敏感性高达 91%,而传统胸 部 线仅为 39.8%~50.4%[7,14];以胸部 CT 检查为"金标准"的对照研究(动物实 验),结果也显示在诊断轻度或少量气胸方面 LUS 显著优于 线[15]。因此,建议 用 LUS 替代 线,常规用于新生儿气胸的诊断和鉴别诊断[5]。其中,最需与气胸 鉴别的疾病是肺大泡,后者肺滑并不消失,据此可与气胸鉴别[16]

LUS 诊断气胸,主要依据以下征象:(1)肺滑消失:实时超声下肺滑消失是 LUS 诊断气胸最重要的征象,如存在可基本除外气胸。(2)存在胸膜线与 线: 否则,可基本除外气胸。(3)无 线:如存在,也可基本排除气胸。(4)肺点: 是较具特异性的气胸超声征象,实时超声下存在肺点则提示为轻-中度气胸;否 则可能为重度气胸。(5)M 型超声:通常情况下,型超声就能够对气胸作出明 确诊断,必要时可行 型超声进一步确认,如在 型超声下呈现平流层征或可 见肺点,则可进一步确认为气胸。简而言之,即在 型超声下呈竹节征、型 超声下呈平流层征、实时超声下肺滑消失即可确诊气胸;如存在肺点则多为轻中度气胸、否则可能为重度气胸(图 2、图 3)。读者也可参照气胸超声诊断流程 图所提供的流程进行诊断(图 4)

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2

气胸的超声表现

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气胸的超声表现

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4

气胸超声诊断流程图[10,11]

气胸程度的判定

LUS 诊断气胸简单易学,但若要准确判断气胸的程度则有一定困难。要结 合特定体位、根据气胸的超声表现判断气胸程度:(1)轻度气胸:仰卧位时,气 胸的超声征象仅存在于前胸部;肺滑消失的范围小于整个肺野的 50%;容易发 现肺点;如存在肺岛,则更肯定为轻度气胸(图 2、图 5);(2)中度气胸:仰卧 位时,在前胸和侧胸部位均可见气胸的超声征象,肺滑消失的范围超过整个肺 野的 50%;能够发现肺点(图 6);(3)重度气胸:在前胸、腋下和背部均可发现 气胸的超声征象,所有部位肺滑消失,没有肺点(图 3)

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5

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轻度气胸的超声表现

6

中度气胸的超声表现[10]

在实际工作中需要注意,超声下发现肺岛时应注意轻度气胸的可能;但肺 岛并非气胸的特异性征象,故发现肺岛不能肯定气胸的诊断,中间胸膜线与 A

线清晰显示的区域也可能为正常。此时,需要在实时超声下观察是否存在肺 滑,如肺滑存在则可能为正常,否则可能为气胸。此外,当超声发现肺岛并确 认为气胸时,在超声影像上存在两个肺点,但并非双肺点(double lung point)。双肺点是由于病变程度或性质不同,在肺脏的上下肺野之间所形成的 一个鲜明分界点[17]。因此,肺点与双肺点有着本质的不同,二者是在实际工作 中经常被误解的概念,需要注意区别(图 7:双肺点)

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7

双肺点

超声监测下气胸胸腔穿刺治疗术 8.1 胸腔穿刺术指征

本《共识与建议》胸腔穿刺术的指征如下:(1)重度气胸:需要立即实施胸

腔穿刺术;(2)中度气胸:应尽快实施胸腔穿刺术;(3)轻度气胸:通常不需要 行胸腔穿刺术,可待其自然吸收;但如原发病较重、患儿呼吸困难明显或进行 性加重,则可行胸腔穿刺术。对于具体气胸患儿,尤其是轻度气胸者是否需要 实施胸腔穿刺术、采取何种形式的引流(如简易胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术及引流持续时间,不同医师会有不同观点[18],因此,结合患儿的临床表现即呼 吸困难程度进行决策非常重要。《共识与建议》推荐穿刺时,宜首选静脉留置 针行简易胸腔穿刺术;如简易胸腔穿刺术后气胸反复发生,则可能为张力性气 胸或原发病较重,可改为持续胸腔闭式引流术。

8.2 确定最佳穿刺点和患儿体位

气胸确诊后,选择在超声引导下呈以下表现的部位为穿刺点:(1)B 型超声 下胸膜线和 线清晰显示的肋间隙;(2)M 型超声下呈平流层征的肋间隙;(3)

实时超声下肺滑消失的肋间隙。根据确定的穿刺点位置,将患儿置于合适体位
如仰卧、侧卧或俯卧位,可适当抬高上半身以利于气体引流。

成功实施胸腔穿刺术的关键步骤是准确诊断气胸的存在和准确确定穿刺点 位置。操作者应熟练掌握肺脏疾病超声诊断、尤其是气胸超声诊断技术和熟练 掌握胸腔穿刺技术。在超声监测下的胸腔穿刺术,与传统依赖 线诊断时代的

特定体位、特定穿刺点(如仰卧位、锁骨中线第 肋间隙)的穿刺有显著不同; 在超声监测下的胸腔穿刺没有固定的体位和穿刺点,患儿可以仰卧、侧卧或者 俯卧,穿刺点可以是气体所在的任何最佳位置。穿刺过程中应注意无菌操作,

穿刺前局部消毒、戴无菌手套、必要时铺无菌孔巾。穿刺术中需有一名助手协 助并应给予患儿心电监护,严密观察患儿生命体征及经皮血氧饱和度变化直至 气体完全抽出;穿刺抽气速度应保持匀速,不可过快以免引起血流动力学的剧 烈波动。穿刺后立即复查 LUS 了解穿刺效果和肺复张情况,如超声显示气体完 全吸收、肺脏完全复张,可停止穿刺或及时拔除引流管而少有需要夹闭引流管 继续观察的情况,此与以往在 线监测下的拔管流程有明显不同。

较之传统胸部 线检查,LUS 诊断气胸更为准确可靠,且使患儿避免了反 复暴露于射线[19,20]。超声监测定位准确,穿刺时患儿体位和穿刺点是超声判定下 气体所在的任何最佳位置而非传统上的特定体位和特定穿刺点,具有更多的灵

活性、准确性、可靠性和安全性,例如我们曾于心尖部位实施胸腔穿刺术治疗 气胸,这在传统方法下是难以实现的。气胸的胸腔穿刺治疗究竟是采用简易胸 腔穿刺法还是胸腔闭式引流术,最新循征医学证据显示,同放置引流管进行胸 腔闭式引流相比,使用静脉留置针穿刺引流具有相同的效果,且患儿的疼痛更 轻、住院时间更短[21]。胸腔闭式引流术的缺点还在于:(1)随着胸膜腔内气体容 积的变化,导管尖端所处位置不能持续维持在引流气体所需要的最佳位置,甚 至有导致气体残留或使引流时间延长的可能;(2)引流过程中需要经常变换患儿 体位以维持气体引流通畅;(3)动态观察过程中,需要反复多次 线检查,从而 增加患儿射线暴露;(4)需要外科医师参与,手术损伤大,甚至可能伤及大血 管。而静脉留置针穿刺则损伤小、患儿痛苦少,避免或减少了各种并发症发生 的风险,能够做到及时准确地动态监测,有助于随时了解气体吸收和肺脏复张 情况[22],从而做到及时终止引流。

本《共识与建议》对超声诊断气胸的局限性在于:(1)超声尚难以精确定量 气体的容积;(2)超声诊断气胸虽然比较容易,但操作者需要接受适当培训和有 足够的临床实践后,才可能更好掌握和利用这一技术[23]


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