文献资料

《儿童和成人重型和危重型新型冠状病毒肺炎呼吸支持的异同》 摘要


时间: 2022/12/9 9:59:12 浏览量:579 字号选择: 分享到:

国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗 方案(试行 1-)》中关于重症和危重症的主要治疗方案为呼吸支持治疗,但 现有国家指南均未提出具体的监测和实施指标,更没有儿童的呼吸支持治疗标 准,中华医学会重症医学分会在国家卫生健康委专家组的指导下,结合国内外 急性呼吸窘迫综合征(ARDS)治疗流程,制定重症新型冠状病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019COVID-19)呼吸治疗流程专家建议,但该流程在儿童 COVID-19 中应用要结合儿童特点合理应用。由于儿童重症病例报告不多,临 床实践有限,为了更好地指导儿童重症 COVID-19 的救治,应提出针对儿童病 理生理特点的有效的呼吸支持策略,特组织国内儿童重症专家结合成人呼吸支 持方案,及以往严重急性呼吸综合征(SARS)冠状病毒(SARS-CoV)和甲型 H1N1 流 感、禽流感等病毒性肺炎的呼吸支持治疗经验,指出儿童和成人策略的异同之 处,以供儿科医师救治重症及危重患儿参考。
评估指标的评价

目前国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例 诊疗方案(试行)》对于重症、危重症提出需要积极氧疗和机械通气治疗,特别 指出加热湿化经鼻高流量(HHFNC)或无创通气(NIV)治疗时需密切观察 2 h,病 情无改善或不能耐受时应及时行气管插管进行有创机械通气;但未提及具体的 客观评估指标。中华医学会重症医学分会制定成人 HHFNC 评估指标除改良氧合 指数{动脉血氧分压[pa(O2)]/吸入氧浓度(FiO2)P/F}外增加呼吸速率氧合指数 (ROX)[1]ROX 指数=血氧饱和度(SpO2)/[FiO2×呼吸频率(RR)],并参照相关文 献推荐的具体数值来决定氧疗支持的具体方案[2],但是儿科患者不同年龄的 RR 正常值不同,故 ROX 指数在国内儿科重症监护室(PICU)并不普及,目前也无 ROX 指数评价呼吸支持程度的相关研究,但儿童重症 COVID-19 和成人有相似 的临床特点,即呼吸困难、顽固性低氧血症和急性窘迫呼吸综合征(PARDS)等, 因此我们也推荐将 P/F 作为主要评价指标,同时参考 ROX 指数中的 SpO2FiO和 RR 来评估严重度,根据不同年龄 RR 对照 ROX 指数做相应推算,但没有儿童 临床随机对照试验,只能给临床及时采取相应的呼吸支持方式提供参考。儿童 重症肺炎 RR 增快参照世界卫生组织(WHO)推荐数值[3]<2 月龄,RR≥60 次/min; 2~12 个月龄,RR≥50 次/min;12 个月~岁,RR≥40 次/min;>5 岁,RR≥30 次/min。将成人 2.85≤ROX 指数<3.85[2]按儿童不同年龄段 RR 数值进行换算,根 据公式 ROX 指数=SpO2/[FiO2×RR]计算后结果大概为:<2 月龄,1.40≤ROX 指 数<1.90; 2~12 个月龄,1.70≤ROX 指数<2.30;12 个月~岁,2.10≤ROX 指 数<2.89;>5 岁,2.85≤ROX 指数<3.85

此外,P/F 指标一定要结合影像学等综合判断氧合障碍的原因,若影像学 如肺 CT 或胸片与 P/F 不一致时,要注意有无痰栓、塑型或肺梗死、肺气漏、心 力衰竭等,并相应调整治疗和呼吸支持策略。

病情分级

目前已公布的大多数诊疗方案,关于病情分级,均采用了轻型、普通型、 重型、危重型来进行评估。因为儿童 PARDS 的分级采用 P/F 或氧饱和度指数 (OSI),但 P/F 和 OSI 均离不开呼吸机参数,在判断病情时临床上很难操作。因 此,儿童重症 COVID-19 可参照成人 ARDS[1],按 P/F 病情分级为轻度[200 mmHg<P/F≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、中度(100 mmHg<P/F ≤200 mmHg) 和重度(P/F≤100 mmHg),此点与成人的看法一致。

呼吸支持策略

3.1 鼻导管、面罩、HHFNC

P/F 在 200~300 mmHg 初始实施鼻导管、面罩给氧,如呼吸平稳且 SpO2≥93%可继续观察。鼻导管吸氧氧浓度不固定,干燥和未加热湿化气体会影 响黏膜纤毛的清除功能,在使用上习惯限制氧流量在 2 L/min 以内[4]。使用面罩 吸氧或正压通气易导致皮肤破损、眼睛刺激、影响饮食和咳痰。与成人相比, 婴儿及新生儿由于新陈代谢旺盛、氧耗大、功能残气量小、闭合容量大而易导 致气道塌陷[5],所以更易发生低氧血症。HHFNC 弥补了这些缺陷,给患儿提供加 温至 37 °C,湿化达到 100%,吸入氧体积分数可调范围 0.21~1.00,流量可达 60~80 L/min,能产生一定气道正压的呼吸支持。但高氧对儿童不良反应较成 人更加明显,因此当患儿病情稳定时,维持 94%98%(安静情况下 93%~97%) 的外周 SpO为目标是合理的。同时必须仔细评估患儿的辅助呼吸肌运动情况、 呼吸频率及节律,由于儿童辅助呼吸肌储备能力较成人弱,需要应用较成人更 积极的通气支持以减少患儿的呼吸做功,而不是只增加 FiO2

进行 HHFNC 时 FiO可根据病情合理调节,流速根据患儿体质量设定,一般 初始设置 2 L/(kg·min),再根据患儿呼吸做功及经皮血氧饱和度、血气分析 结果等调节流速,应用于较大儿童时流速最高可达到 60 L/min[6]。有研究报道 HHFNC 导致患儿腹胀,提示在有腹腔内疾病的患儿中应用时需谨慎[7,8]

3.2 无创辅助通气

无创通气的方式推荐无创持续正压通气(N-CPAP)和双水平正压通气(Bi- PAP),此观点与成人一致[1],通常情况下儿童耐受良好,但依从性较成人差,可 能增加 NIV 实施的困难和降低 NIV 的效果。鉴于前述儿童呼吸生理特点及对高 氧损伤的易感性,出现呼吸做功增加,一般呼吸处置(吸痰、吸氧等)无法缓 解,无法实施有效 HHFNC 时,应尽早采用无创通气。可以采用呼气末正压通气 (PEEP)纠正低氧血症,尽量不要仅仅提高 FiO2。儿科医师必须提前做好有创通 气的准备。成人是观察 2 h 后潮气量(Vt)>12 mL/kg[9],改为有创通气,儿童 NIV 过程可能时有漏气、Vt 计算有难度,需结合呼吸困难程度及血氧情况综合 判断,可能观察的时间更短。CPAP 压力:4~6 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)。 Bi-PAP 参数吸气相气道正压(IPAP):12~15 cmH2O,呼气相气道正压(EPAP)4~6 cmH2ORR:20~30 /min,吸气时间:新生儿 0.3~0.6 s,婴幼儿 0.4~0.8 s,年长儿 0.8~1.0 s

对于危重型患者,一旦满足以下条件应尽早行气管插管,成人的标准是 P/F<150 mmHg;儿童由于心肺功能较成人差,对缺氧更加敏感,更易导致脑损 伤等器官功能障碍,认为 P/F<200 mmHg 就要结合有无明显呼吸困难、SpO等综 合评价,考虑是否尽早行气管插管。此外成人合并基础疾病患者应尽早行气管

page2image26213184

3.3 有创机械通气

page2image26200128

3.3.1 适应证

插管,儿童若合并基础疾病或某些先天性疾病,如先天性心脏病等建议放宽气 管插管指征。
3.3.2 呼吸机参数的设定

(1)Vt 与平台压:成人推荐 ARDS 患者机械通气时应限制 Vt≤7 mL/kg 和平 台压≤30 cmH2O[10]。以应变为导向的小 Vt 设置可能更为合理,但缺乏儿科数 据,仍强烈建议采用以小 Vt 为中心的低 Pplat 和恰当水平的 PEEP 等肺保护性 机械通气策略通气。此点与成人观点一致,儿童通常依据标准体质量选择 5~8 mL/kg[11,12],对于病情重、肺顺应性差的患儿,推荐 Vt 3~6 mL/kg。在没有测定 跨肺压的情况下,建议吸气末平台压≤28 cmH2O,较成人低 2 cmH2O,其主要目 的是防止呼吸机相关性肺损伤。若平台压>28 cmH2O,需按照 1 mL/kg 速度逐步 降低 Vt,直至吸气平台压<28 cmH2或 Vt 降低至 4 mL/kg。对于胸壁顺应性差 的患儿可适当放宽至 29~32 cmH2O。儿科首选压力控制模式,故常用吸气末峰 压(PIP)代替平台压。

(2)驱动压(DP):驱动压指的是 Vt 与呼吸系统顺应性(CRS)的比值,即 Vt/CRS。在床旁可由气道平台压减去 PEEP 计算得出。由于驱动压与 ARDS 患者 病死率密切相关,成人推荐标准<15 cmH2O[13],但 2017 年儿科机械通气共识会议 建议肺部无 ARDS 病理变化以外,如气胸等病变者驱动压<10 cmH2O,对限制 性、阻塞性或混合性病变儿童驱动压无推荐[14]

(3)最佳 PEEP:成人和儿童一样推荐采用 ARDS 协作网制定的 PEEP/FiO表 格滴定最佳 PEEP,对于成人 ARDS,建议对于中重度 ARDS 患者早期可采用较高 PEEP(>12 cmH2O)治疗[15]2015 年小儿急性肺损伤共识会议(Pediatric Acute Lung Injury Consensus Confe-rencePALICC)建议对于严重儿童 ARDS 患 者,应根据氧合饱和度和血流动力学滴定 PEEP 在中-高度水平(10~15 cmH2O)。对于轻度儿童 ARDS,当 PEEP<10 cmH2时,血氧饱和度应保持在 92%97%;对于中重度儿童 ARDS,当 PEEP≥10 cmH2时,血氧饱和度水平适当维持 在低值(88%~92%)[16]

3.3.3 肺复张手法

成人 ARDS 早期肺复张效果好,中晚期和直接肺损伤所致的 ARDS 及胸廓顺 应性差者肺复张效果不佳。一般肺复张用于 ARDS 早期和呼吸机脱开后(如吸痰 时)。肺复张手法可改善患者肺不张和氧气交换,但不能改变患者结局。对于儿 童 ARDS 患者,尚缺乏有效的数据支持肺复张的使用。PALICC 推荐缓慢逐步递 增 PEEP 和递减 PEEP 的肺复张手法谨慎地用于难治性低氧血症患儿,不建议对 儿童 ARDS 患者进行持续肺复张。

3.3.4 俯卧位通气

已有的在 COVID-19 中的治疗经验显示,气管插管后对患者进行俯卧位通气 效果较好,P/F 比值从 100 mmHg 左右上升至 250 mmHg 以上,影像学也有好 转。即使对于高流量鼻导管吸氧下的患者,发现实施俯卧位数小时后,在原有 治疗不变的情况下,患者 P/F 比值从原来的 200 mmHg 左右上升至 300 mmHg 以 上[17]。该现象提示对于非插管的危重症患者进行高流量下的俯卧位治疗,能改 善其氧合。根据成人的经验,建议对于 P/F <200 mmHg 的患儿,无论其是否 处于机械通气下,均常规进行俯卧位通气,每日俯卧位时长>12 h[18]

3.3.5 允许性高碳酸血症

目前小儿无明确的数值范围,一般认为 45~60 mmHg 是安全可行的[19]。若 动脉血二氧化碳分压[pa(CO2)]≤ 50 mmHg,且仅仅是呼吸性酸中毒,通常 pH 

在 7.25 以上,无需特殊处理。如果 pa(CO2) > 60 mmHg,且 pH < 7.20,首 先建议增加 RR,通过增加分钟通气量来增加 CO排出,但如果 RR 增加到同年龄 儿童正常 RR+10 /min,仍然 pa(CO2)> 60 mmHg,且因呼吸因素导致酸中毒 pH < 7.20,在排除痰栓、塑型等导致的通气障碍后,建议应用体外膜肺(ECMO) 进行挽救性治疗。

3.4 高频振荡通气

目前儿童和成人一样,尚无 Meta 分析和指南提供高频通气有临床治疗效果 的依据。有关 HFOV 的文献报道中,上机时机多是作为补救治疗,早期应用经验 和实验数据缺如,仍需大量的实践研究。推荐应用指征:有创通气条件下,氧 合失败[FiO2>0.7 和 PEEP>14 cmH2O,动脉血血氧饱和度(SaO2)≤0.92]或者通气 失败(Vt>6 mL/kg 时,仍 pH<7.25 和平台压>28 cm H2O)HFOV 初始设置参数 FiO2、频率(Hz)、振幅(△P)、平均气道压(MAP)I:或吸气时间见图 1。偏 流初始设置范围一般早产儿 10~15 L/min,足月儿 10~20 L/min,小儿 1525 L/min,年长儿 20~30 L/min

page4image7109840page4image24017952

1

儿童重型和危重型新型冠状病毒肺炎呼吸支持流程

Figure 1

Respiratory support procedures for children with severe and critical Corona Virus Disease 2019
3.5 ECMO

page5image25910400

经机械通气等治疗病情无改善,P/F 或氧指数(OI)进行性恶化, pa(O2)/FiO2<60 mmHg 或 OI>35 持续 6 h 以上,或严重呼吸性酸中毒(pH<7.15), 可考虑 ECMO

结语

中华医学会重症医学分会制定的重症 COVID-19 呼吸治疗流程专家建议, 为全国首个统一成人呼吸支持治疗流程,同时也为儿童呼吸支持治疗流程的制 定提供了重要参考依据,虽然儿童和成人在 COVID-19 上有许多相似之处,但 儿童并非成人的缩影,本文分析了儿童和成人策略的异同之处,其目的让全国 儿科同道在临床实践有限的情况下,有一个相对适应儿童的呼吸支持治疗流 程,以期降低患儿病死率。



【童伴有康】一站式身高管理门诊及儿童运动体质门诊建设服务商!独立研发骨龄软件、生长发育评估系统、儿童运动处方系统!


热门文章推荐

特纳综合症的心理和教育

特纳综合症成年的心理问题及建议



上一页:《2020 拯救脓毒症运动国际指南:儿童脓毒性休克和脓毒症相关器官功能障碍管理》解读

下一页:中国脑性瘫痪康复指南(2022):简介

返回列表