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中国儿童哮喘行动计划临床应用专家共识


时间: 2022/11/16 9:21:46 浏览量:562 字号选择: 分享到:

支气管哮喘(简称哮喘)是儿童最常见的慢性呼吸道疾病,2010 年我国主要 城市 14 岁以下儿童哮喘累积患病率已达 3.02%[1]。哮喘病情持续,反复发作, 严重影响儿童的健康、生活和学习,并对家庭造成了很大精神压力和经济负 担。如何做好哮喘的自我管理,达到哮喘良好控制,一直是医务人员、患儿及 家庭共同努力的目标。

多年来,我国儿童哮喘防治一直强调患儿教育和自我管理[2],并在 2016 年 《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[3]修订中明确提出在哮喘患儿管理中应用哮 喘行动计划(Asthma Action PlanAAP)。为普及 AAP,提高我国儿童哮喘自我 管理水平,现制定适合我国国情的中国儿童哮喘行动计划(China Children′s Asthma Action PlanCCAAP)临床应用专家共识,供儿科临床参照使用。

哮喘管理目标与患儿及家庭的自我管理

支气管哮喘作为慢性疾病,虽然难以治愈,但可以治疗和控制,同时需要 做好哮喘的长期管理,争取达到以下目标:(1)达到并维持症状的控制;(2)维 持正常活动水平,包括运动能力;(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防 哮喘急性发作;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的 死亡。哮喘患儿经过恰当的治疗和管理,绝大多数可以达到以上目标,像正常 儿童一样生活和学习。

为达到以上目标,要求在医护人员与患儿及家庭间建立伙伴关系,做好哮 喘自我管理,内容包括[3,4,5]:(1)哮喘健康教育,如哮喘疾病知识、哮喘治疗和 预防、吸入装置的使用、定期随访;(2)哮喘管理工具,如哮喘日记、哮喘评分 表、峰流速(peak expiratory flowPEF)监测、AAP 等。患儿及家庭需要在医 护人员的帮助下学会:(1)避免危险因素;(2)正确使用吸入药物;(3)掌握控制 药物与缓解药物不同;(4)根据症状和/或 PEF 监测病情;(5)认识哮喘加重的征 象并采取行动;(6)在适当的时候寻求医疗帮助。因此,AAP 是帮助患儿更好地 进行哮喘自我管理的重要工具[6]

2 AAP产生的背景、定义和意义

2.1 产生背景

20 世纪 90 年代初期,全球哮喘防治创议(Global Initiative for AsthmaGINA)委员会在制定第 版哮喘管理和预防的全球策略时,即同时发布 了《关于哮喘,你和你的家庭能做些什么》,强调哮喘的自我管理和家庭管 理。GINA 委员会在以后的指南修订中逐渐明确了 AAP 的概念,并建议医师为每

个哮喘患儿提供与其年龄和文化水平相适应的书面 AAP(Written Asthma Action PlanWAAP)

我国 1993 年最早制定《儿童哮喘诊断标准和治疗常规》中尚未涉及哮喘的 管理,在 1998 年修订的《儿童哮喘防治常规》已增加了哮喘教育和自我管理相 关的内容[2]2016 年修订的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[3],明确提出在 哮喘的管理中应用 AAP

2.2 定义

AAP 是以症状和/或 PEF 为依据,对哮喘控制水平和发作情况进行判断和救 治的哮喘患儿自我管理工具[7]AAP 的重点在于识别和应对哮喘急性发作。 2.3 意义

医师为患儿制定个体化的 AAP,能够提醒患儿按计划接受治疗,进行自我

监测,识别哮喘发作的征兆,判断发作严重程度,并采取相应的治疗措施,减
轻和防止哮喘进一步加重,减少不必要的急诊和住院治疗,亦能够使患儿在危

重情况下及时就医,减少因哮喘导致的死亡等。AAP 使患儿及家庭对哮喘的管

理做到有据可依,从而提高哮喘患儿的自我管理水平,达到并维持长期控制的

目标[5,7]。实施 AAP 后,达 90%的哮喘患儿看护者认为 AAP 对管理哮喘急性发作非

常有价值[8]。低收入家庭的哮喘患儿应用 WAAP 后,其药物治疗的依从性明显提 [9]

我国儿童AAP的制定

我国儿童哮喘的患病率在不断上升,但其管理和控制现状并不理想[10],即 使在发达城市的三级甲等医院,仍有 20%的患儿哮喘未控制[11],仅有 14.5%的患 儿曾使用 PEF [1],患儿哮喘急性发作时只有 18.1%的家长选用速效 β受体激 动剂(short-acting beta2 agonistSABA)[12]。针对以上情况,2017 年 月中 华医学会儿科学分会呼吸学组、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心等依据 2016 年我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》,借鉴国外 AAP 使用经验,正 式制定了我国首个纸质版儿童 AAP[7],即 CCAAP

随后在纸质版的基础上开发了电子版 CCAAP,并将其融入了手机哮喘管理 平台(APP)。患儿可以将 WAAP 上的疾病信息和用药方案等输入手机,通过物联 网技术进行 PEF 测试。根据患儿症状和 PEF 测试结果,系统自动提醒患儿用 药。PEF 测定结果可以连续记录,作为监测数据进行查看,临床医师可根据用 药记录和 PEF 变化趋势,直接了解和评估患儿家庭自我管理的情况。手机哮喘 管理平台还可定期推送哮喘控制测试(asthma control testACT)、儿童哮喘 控制测试(children asthma control testC-ACT)、哮喘控制问卷(asthma control questionnaireACQ)和儿童呼吸和哮喘控制测试(test for respiratory and asthma control in kidsTRACK)等,适于不同年龄儿童哮 喘控制情况的评估,为临床医师进一步调整治疗方案提供参考依据。手机哮喘 管理平台内容尚包括用药技术指导(视频)及哮喘相关知识的推送等。

4 AAP的内容和形式

不同国家和地区,不同医疗机构制定的 AAP 的具体内容和形式有所不同 [13,14]。内容上通常包括:(1)患儿每天使用的控制药物以及运动前需要使用的药 物,这些药物需要以书面的形式清楚地告知患儿;(2)列出需要避免的危险因 素;(3)通过症状和/或 PEF 监测,评估哮喘控制水平,识别哮喘加重或发作的 表现;(4)何时增加治疗,如何增加以及病情改善的判断;(5)什么情况下需要 紧急就医。形式上通常采用交通信号灯的绿、黄、红 种颜色,分别代表哮喘

患儿目前的疾病状况、已应用的药物、需要采取的干预措施。"绿区"是指哮喘 获得并维持良好控制,病情稳定,每日使用所需控制用药。"黄区"是指患儿出 现哮喘发作或加重表现,需及时识别并采取措施,控制症状。"红区"是指患儿 哮喘发作严重,应立即进行自我救治和就医。

AAP 内容的表述必须使用简单、清晰、明确的语言,有采用表格或流程图 的形式,亦有采用生动的图像帮助识别哮喘控制不佳的表现和使用的药物以及 需要采取的措施等[14],这对于儿童或文化程度较低的家长或看护人非常有益, 语言能力和文化程度影响 AAP 的成功使用。

CCAAP 的制定亦采用绿、黄、红 种交通信号灯的模式,根据儿童哮喘临 床症状和 PEF 监测结果,进行哮喘自我管理,同时标注了患儿个人变应原的致 敏情况及常见触发因素,强调回避触发因素作为非药物干预。这些个体化的哮 喘管理方式有助于最大程度地发挥 AAP 的作用[5]

PEF 是判断气流受限程度及哮喘控制状况的客观指标,适用于 岁以上儿 童,对小年龄儿童选用儿童型 PEF 仪。PEF 测定对觉察症状加重和气流阻塞不 敏感的患儿非常重要,可以及时发现哮喘加重;对过于敏感或焦虑的患儿,有 利于客观判断病情,避免过度反应[15]。当患儿出现症状时,使用便携式 PEF 仪 测定 PEF,连续 次,取最佳值,获得实测值占预计值(或个人最佳值)的百分 比,观察气流受限的情况,判断患儿病情严重程度和处于哪一区域。

5 AAP的分区管理

不同患儿哮喘发作的诱因有所不同,对每位患儿尽量明确其危险因素,采 取相应措施,避免暴露(表 1)

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1

常见哮喘发作诱因及回避措施

Table 1

Common triggers of asthma attack and the avoidance measures

5.1 绿区

"绿区"是指规范使用控制药物,哮喘获得并维持良好控制。

5.1.1 绿区的识别

哮喘病情稳定,无咳嗽、喘息、胸闷、气短等症状,呼吸顺畅,夜间睡眠 安稳,能够正常学习、运动、玩耍;PEF≥80%预计值。
5.1.2 绿区的管理

(1)明确并回避哮喘发作诱因,如避免变应原暴露、呼吸道感染等;(2)遵 医嘱规范使用哮喘控制药物;(3)积极治疗伴发过敏性鼻炎;(4)预防和应对运 动性哮喘(exercise induced asthmaEIA),处于绿区的患儿应积极参加体育 活动,选择适宜运动项目,同时预防 EIA 发作。通常首选 SABA 气雾剂[压力定 量气雾剂(pMDI)],运动前吸入 喷沙丁胺醇(100 μg/喷)。低剂量吸入性糖皮

质激素(inhaled corticosteroidICS)-福莫特罗复合制剂可按需用于 12 岁以 上哮喘患儿[16],运动前使用 ICS-福莫特罗减少 EIA 的效果与每日使用 ICS 再于 运动前使用 SABA 的作用类似[17]
5.1.3 绿区的随访

(1)定期复诊,每 2~个月随访 次,随诊时携带哮喘日记、PEF 监测结 果等,有条件者进一步行常规肺功能、呼出气一氧化氮检测等,进行充分临床 评估,根据病情和用药时间,决定是维持治疗,或降阶梯治疗,是否需要修订 AAP(2)疫情期间可通过网络医疗门诊进行专业咨询、购药以及是否可减量, 或尽早安排门诊随访,不应自行停药,或无哮喘急性发作即长期(超过 3~个 月)不随诊。

5.2 黄区

"黄区"是指哮喘未控制、部分控制或病情不稳定,出现哮喘发作或加重表 现,需及时识别,采取措施,控制症状,防止恶化,减少紧急就医[18,19]。 5.2.1 黄区的识别

患儿出现以下任一征象即提示哮喘发作,进入黄区:(1)反复或频繁咳嗽, 夜间、晨起或活动后明显;(2)喘息、气促、呼吸伴肺部哨笛音;(3)夜间咳嗽

或憋醒,影响睡眠;(4)乏力,活动后气短、憋气或咳嗽、喘鸣;(5)使用支气 管舒张剂≥2 次/周;(6)胸闷、长吸气/呼气、清咽,或伴有 PEF 下降;(7)PEF 处于预计值的 80%~60%。以上征象的出现可能隐匿,缓慢,反复,持续,也可 能突发,持续时间短暂。

5.2.2 黄区的管理

包括缓解药物的使用和控制药物的调整[3,16]

5.2.2.1 缓解药物的使用

根据患儿哮喘发作诱因和病情,给予恰当的干预。暴露于变应原、刺激性 气体,运动过度等诱发的哮喘发作,通常起病急,需立即给予 SABA。呼吸道感 染诱发的哮喘发作起病相对缓慢,可给予 SABA,也可以根据情况给予口服支气 管舒张剂。

(1)6 岁以下儿童:在家或院外选择:1吸入型 SABA,包括沙丁胺醇气雾剂 等,通过带面罩的储雾罐给药,每次喷药 2~喷,每喷药间隔 0.5 min 以上; 2雾化溶液,包括沙丁胺醇、特布他林、异丙托溴铵(在使用 SABA 的基础上使 用或与之联合使用),通过雾化器给药。无论选择何种方式给药,每次给予支气 管舒张剂时均同时予 ICS。通过气雾剂给药时,可给予 ICS 气雾剂;通过雾化

器给药时,同时给予 ICS 雾化液。密切观察给药后患儿病情变化,然后依据病 情变化每 1~4 h 重复给药;3口服支气管舒张剂,包括沙丁胺醇片(或控释

)、盐酸丙卡特罗溶液或片剂、班布特罗溶液等,在患儿病情较轻,或缺少吸 入型药物的情况下选择使用。

如果患儿出现以下任一情况,应立即就医:1喘息重、憋气、呼吸困难、 哭闹、烦躁等;2对初始吸入支气管舒张剂治疗(第 小时给药 )后 1~2 h 无反应;或即使其他临床征象改善,但呼吸急促持续存在;或缓解数小时后再 度加重,或进行性加重,特别是 岁以下的婴儿;3家庭情况或环境特殊,无 法进行紧急治疗,或父母/看护者不能在家中处理哮喘急性发作。

(2)6 岁及以上儿童:1SABA 气雾剂,每次给药 2~喷,每喷药间隔 0.5 min 以上,6~11 岁儿童,通过储雾罐给药可保证给药效果,12 岁儿童以上,

可以直接使用气雾剂;2SABA 雾化溶液,经雾化器给药。同样,每次给予支气 管舒张剂后应同时给予 ICS。通过气雾剂给药时,给予 ICS 气雾剂;通过雾化 器给药时,同时给予 ICS 雾化液;3低剂量 ICS-福莫特罗,适用于 12 岁以上 儿童,但哮喘发作严重时不适用。经以上处理后观察患儿病情变化,然后依据 病情变化每 1~4 h 重复给药;4如果患儿胸闷、憋气、呼吸困难、活动受限、 夜间咳醒或憋醒等症状,经上述处理后未见改善,甚至病情加重;或病情缓解 短于 3~4 h;或 PEF 接近 60%预计值;或患儿存在发生致死性哮喘的危险因 素,应立即就医。

致死性哮喘发作的危险因素包括:1既往有危及生命的哮喘发作经气管插 管机械通气;2过去 年中曾因哮喘严重发作看急诊或住院;3正在使用口服 激素治疗或近期刚刚停用口服激素;4对使用哮喘控制药物使用依从性差或未 使用 ICS;5过多使用 SABA;6缺少 AAP 或使用 AAP 依从性差;7存在严重食 物过敏;8合并心血管疾病或其他慢性肺部疾病;9社会经济地位较低,有精 神疾病史或社会心理问题。

5.2.2.2 控制药物的调整

包括 ICS、白三烯受体拮抗剂(leukotriene receptor antagonists

LTRA)、长效支气管舒张剂(long-acting beta2 agonistLABA)等。(1)剂量: 依据哮喘发作前用药剂量和哮喘病情,增加 ICS 剂量 2~倍;或改用 ICS- LABA 复合制剂,每次 1~吸,每日 1~次给药;或加用 LTRA。如果已在使用 LTRA,可在原用药基础上加用低-中剂量 ICS 或 ICS-LABA 复合制剂,每次 1~吸,每日 1~次给药;已在使用 ICS-福莫特罗复合制剂治疗的患儿,可在原 用药基础上再按需使用。(2)疗程:单一诱因,如变应原暴露导致的哮喘发作, 病情通常 周内恢复,多种触发因素、呼吸道感染导致的哮喘发作病情恢复通 常需要 周以上,临床症状在治疗后改善迅速,但肺功能指标和气道炎症的恢 复有时需要较长时间,因此,黄区控制治疗需维持至少 周。

5.2.3 黄区的随访

在黄区,需要时刻评估用药后的症状改善、PEF 的恢复情况,决定是否立

即就医,或 1~周随访。随访内容包括:(1)哮喘发作或未控制的原因;(2)本 次哮喘发作程度的评估及恢复情况;(3)哮喘控制药物的调整;(4)患者使用 AAP 的情况和是否需要修订 AAP;(5)下次随访的时间。
5.3 红区

"红区"是指哮喘发作已十分严重,需紧急处理和立即就医[3,16]

5.3.1 红区的识别

患儿出现以下任一征象即提示哮喘发作严重,进入红区:(1)剧烈咳嗽、憋 气,呼吸困难,三凹征阳性;(2)走路、语言困难、不能平卧;(3)鼻翼扇动、

口唇发绀;(4)哭闹、烦躁不安、焦虑、精神萎靡、嗜睡、甚至意识模糊; (5)PEF<60%预计值。
5.3.2 红区的管理

(1)立即给予 SABA 气雾剂或雾化溶液,在第 小时内,间隔 20 min,连续 给予 次;(2)给予口服激素,选择泼尼松或甲泼尼龙片剂,用量 1~mg/(kg·d),最大剂量不超过 40~50 mg,分 1~次服用。岁以下儿童口服 激素治疗需要在医师的指导下使用;(3)立即就医或拨打急救电话。

5.3.3 红区的随访

  曾因哮喘急性发作而急诊或住院治疗患儿再次发作的风险高,需随诊,同

时保证患儿完全康复和后期获得良好控制。根据患儿病情和个人条件,应在急 诊后 2~7 d 或出院 1~周以及 1~个月分别复诊[16]。内容包括:(1)评估哮 喘症状控制情况,检查患儿是否坚持按医嘱用药及吸药技术,必要时调整用 药,并叮嘱患儿坚持长期规范治疗;(2)寻找和识别本次哮喘重度发作的诱因, 并尽量避免;(3)提供个体化的 WAAP;(4)指导父母/看护者识别哮喘急性发作 的征象及掌握处理方法。

哮喘常用药物与吸入装置的选择

6.1 哮喘常用药物

患儿及家长理解哮喘治疗目的,了解药物的作用和掌握常用药物的使用方 法,能增加患儿治疗的依从性和信心,提高自我管理的效率。儿童哮喘控制药 物与缓解药物品种繁多(表 2),需正确选择使用,表 中建议的用法为临床经 验用量,详细情况参见说明书和相关指南。原则上,控制药物应根据患儿年 龄、病情严重度确定相应剂量和给药频次;缓解药物用于急性发作时,应根据 哮喘发作严重程度和用药后缓解情况决定是否重复使用及给药频次。

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2

儿童哮喘常用药物剂型、规格及用量

Table 2

Preparationsspecifications and dosage of commonly used drugs for asthma in children
6.2 哮喘药物吸入装置的选择

很多哮喘治疗药物为吸入剂型,不同药物采用的吸入装置有所不同。常用 药物吸入装置包括 pMDI、干粉剂(DPI)及雾化液。气雾剂药物需配以储雾罐使 用,使气雾剂给药操作简单,并提高给药效率。不同的吸入装置适用于不同年

龄儿童或不同情况(表 3),医师处方以上药物后,必须教会患儿及家长如何使 用其吸入装置,并使其知晓装置中药物的作用[3,16,20]。干 DPI 吸入需要用力吸气, 哮喘严重发作时吸药可能有困难,建议使用气雾剂+储雾罐或雾化液给药。

3

不同年龄哮喘患儿控制治疗时吸入装置的选择

Table 3

Selection of inhaler device of controller medication in children of different
ages
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哮喘行动计划应用中的问题与展望

AAP 是哮喘患儿自我管理的重要内容,是各级医师管理哮喘患儿的有效工 具,其提高哮喘管理效果的作用不言而喻,但在实际应用中亦存在一些问题和 局限性[21,22,23]。首先,医师日常临床工作负荷较重,难以有足够的时间与患儿及 家长进行充分沟通;其次,儿科医师需要掌握支气管哮喘的诊断,熟悉哮喘各 种用药、各种装置的使用及哮喘管理的每一个环节,才能正确指导患儿及看护 人。一些儿科医师对 AAP 重视不够或不能获得 WAAP;再者,儿童,尤其是年幼 儿童,很多情况下,AAP 需通过家庭成员或看护人进行,如果后者受教育程度 不高,不能正确理解和掌握使用 AAP[5,14],就医时不携带 WAAP,执行效率则难以 保证,同时,年幼儿童不能使用 PEF 仪,只能依据临床表现[24];最后,由于医 疗体系不同,目前我国尚不能仿照发达国家在 AAP 上明确标注医师联系电话或

医院急救电话[7],导致发生紧急状况时,医疗服务的可及性及时效性不够。 无论如何,随着诊疗技术的提高,我国儿童哮喘的诊断水平和早期诊断率 已显著提高,哮喘各类用药较为齐全,部分产品已经实现国产化,如吸入用布 地奈德混悬液、沙丁胺醇溶液、异丙托溴铵溶液等,并通过相关有效性和安全

性认证。AAP 中采用的 PEF 仪亦有多种产品供应,互联网和物流高度发达,患

儿父母受教育程度较前普遍提高,推广 AAP,提高哮喘管理水平的客观条件已 完全具备。CCAAP 施行 年来,已经推广到 31 个省、自治区和直辖市,共 352 个城市,1.6 万患儿使用了我国自己的 AAP。因此,今后需针对临床实践中存在

的问题,采取有效措施,进一步加大推广 AAP 的应用力度,力争使每位患儿都 有自己的 AAP[25],尤其是对那些初诊即重症哮喘发作或复诊哮喘未控制、部分控 制以及难治性哮喘等患儿,就诊结束后立即由医师本人或专业护士教会患儿及 家长或监护人掌握使用 AAP,并定期随诊,核查其使用情况。同时,做好患儿 及家长的健康教育,提高其对疾病的认识[26],全方位提高患儿自我管理水平, 达到哮喘的长期控制,并开展临床研究,探讨 CCAAP 实际应用中的效果[27,28],使 我国的 AAP 逐渐完善。


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