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新生儿呼吸窘迫综合征超声诊断与分度专家共识


时间: 2022/11/3 9:37:46 浏览量:1031 字号选择: 分享到:

新生儿呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndromeRDS)系指由于 各种原因引起肺表面活性物质的原发或继发性缺乏,导致由肺泡壁至终末细支 气管壁嗜伊红透明膜形成和肺不张,以致新生儿出生后不久出现以进行性呼吸 困难、呼气性呻吟、发绀和呼吸衰竭为主要临床表现的严重肺部疾病。病理上 主要表现为广泛性肺泡萎陷和嗜伊红透明膜形成。RDS 发病率高、病情进展 快、病死率高,不但对早产儿,也对足月儿健康造成严重危害[1,2,3,4]。早期正确诊 断和治疗是改善预后的关键。作为肺部疾病诊断的传统检查方法,胸部 线虽 在临床上被广泛应用,但存在漏误诊率高和射线损害等缺点[5,6,7],且这种射线损 害对处于正在生长发育中的新生儿和早产儿尤为严重[8]。因此,急需更为可靠安 全的方法予以替代。

近 20 年来,肺脏超声(lung ultrasoundLUS)已在急诊重症医学包括新生 儿领域广泛开展[9,10,11,12],新生儿病房内的射线暴露已逐渐减少[13,14,15],甚至被 LUS 完全替代[16,17]LUS 对 RDS 的诊断具有更为突出的优势,其敏感性为 99%100%,特异性为 95%~99%[18,19]。为更好地发挥 LUS 在 RDS 诊断和鉴别诊断方面的 作用和改进对 RDS 的管理,亚太卫生健康协会儿科医学分会重症超声医学专业 委员会、世界重症超声联盟中国联盟、海峡两岸医药卫生交流协会新生儿学专 业委员会重症超声学组、中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会超声诊断学 组、《中国小儿急救医学》编辑委员会共同组织了国内新生儿肺脏超声领域有 实际应用经验的专家,结合国内外重要数据库(PubMedWeb of Sciencethe Cochrane Library、中国知网、万方数据库等)中的相关关键文献,在充分讨论 的基础上拟定了本专家共识,并在以后的实践中随着研究的深入和认识的提高 予以修订和完善。

主要超声术语

1.1 胸膜线(pleural line)、A 线(A-line)与竹节征(bamboo sign)[20,21,22,23] 胸膜线是由于胸膜与肺表面气体存在较大声阻抗差异所形成的强回声反

射,在二维灰阶模式下呈光滑、清晰、规则的线性高回声;如胸膜线消失、粗 糙模糊、不规则或连续性中断等为异常。线系当声束与胸膜垂直时,因混响 效应形成多重反射而产生的一种与胸膜线平行的线性高回声,位于胸膜线下 方,在二维灰阶模式下呈一系列与之平行的光滑、清晰、规则的线性强回声反 射,线回声由浅入深逐渐减弱至消失。在二维灰阶模式下,胸膜线与 线在 肺野内等间距平行排列形成一种类似竹节样表现的超声征像,称为竹节征。

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1.2 B 线(B-line )、融合 线(confluent B-line)、致密 线(compact B-

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line)与白肺(white lung)[20,21,22,23]

起始于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部、直达扫描屏幕边缘 且无衰减的线性高回声反射称为 线。当探头与肋骨垂直扫描时,如整个肋间 隙内表现为密集的 线而肋骨声影仍清晰显示,这种密集存在的 线称为融合 线。如肺野内存在过于密集的 线,则可能导致整个扫描区域内的肋骨声影 几近消失,这种能够导致整个扫描区域内肋骨声影基本消失的 线称为致密 线。如果双侧肺脏的每一肺野均表现为致密 线时,则称为白肺。

1.3 肺滑动征(lung sliding)与肺点(lung point)[20,21,22,23] 当探头与肋骨垂直扫描时,在实时超声下于胸膜线处可见脏层胸膜与壁层

胸膜随肺脏呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动,称为肺滑动征,简称 肺滑。随着呼吸运动,在实时超声下所见肺滑存在与肺滑消失交替出现的分界 点称为肺点。
1.4 双肺点(double lung point)[20,21,22,23]

由于病变程度或性质不同,在 LUS 影像的上下肺野之间可形成一明显的分 界点,称为双肺点。
1.5 沙滩征(sandbeach sign)与平流层征(stratosphere sign)[21,22,23]

在 型超声模式下,可见由胸膜线上方波浪线样的线性高回声、胸膜线及 胸膜线下方由肺滑产生的均匀细颗粒样状回声共同形成的一种类似海滨沙滩样 表现的超声影像,称为沙滩征或海岸征(seashore sign)。当肺滑消失时,胸膜 线下方的颗粒样点状回声被一系列平行线所替代,称为平流层征或条形码征 (barcode sign)

1.6 磨玻璃征(ground-glass opacity sign)

是一种在超声影像上类似磨玻璃样表现,而支气管充气征尚不明显的轻度 肺实变[24]。其特点是近场回声较强、由近场至远场回声逐渐减弱,探头沿着肋 间隙平行扫描更易于显示这种轻微病变。
1.7 雪花征(snowflake sign)

是一种在超声影像上类似雪花样表现,且存在明显支气管充气征的肺实变 [24,25]。其特点是超声上可见明显的点状、斑片状或细线样支气管充气征,垂直或 平行扫查均易于发现。
仪器和探头选择

新生儿 LUS 检查建议使用高档超声诊断仪和高频线阵探头,探头频率在 10 MHz 以上(通常 12~14 MHz),以保证足够的分辨率,能够发现微小病变。通常 体重越低、胎龄越小,需要探头频率越高;当患儿体重较大时,由于穿透力不 足,可以适当降低频率。新生儿 LUS 检查很少使用凸阵探头。检查前后,应对 探头及其连线进行消毒,以避免交叉感染。
参数调节

如果仪器已有适合肺脏检查的预设条件,则选择该预设;否则,可优先选 择适合小器官(如甲状腺)检查的预设,然后在此基础上进行微调。扫描深度通 常调至 4~5 cm,胎龄小、体重低的患儿深度稍浅;胎龄大、体重大的患儿深 度稍深。聚焦点 1~个,并将其调至靠近胸膜线的位置,以清晰显示胸膜线和 线。若要突显 线和 线,可选择基波成像;谐波成像可提高分辨率、降低 噪声,但会弱化 线和 线,通常不建议使用。适当调节时间增益,保持从近 场到远场回声的一致性。开启斑点噪声抑制功能(数值调节至 2~3)或类似技术 以适当降低噪声。建议关闭空间复合成像功能。使用边缘增强功能和稍稍降低 动态范围,可以提高对比分辨率、突显胸膜线等边界回声。

检查方法

4.1 患儿体位

检查时宜将患儿置于仰卧、侧卧或俯卧位,对两侧肺脏的每个区域分别进 行扫查,既方便检查,也不导致患儿不适或影响重症患儿治疗,尤其是呼吸机 治疗。
4.2 肺脏分区

通常以腋前线、腋后线为界将每侧肺脏分成前、侧、后 个区域,即两侧 肺脏被分为 个区域;为避免检查遗漏,还可再以两乳头连线及其延长线为 界,将每侧肺脏分成上、下 个肺野,从而将双侧肺脏分成 12 个区域。为便于 标记和描述病变部位,在实际工作中可采用 R/L1~分区标记法,其中 代表 右侧肺脏、代表左侧肺脏(图 1)。对极早或超早产儿,将腋下分成上下两部分 比较困难,可以采用 10 区分区法,即腋下部位为 个区[26,27]

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1

肺脏 12 区分区法

4.3 扫查方法

探头需与肋骨垂直(纵向扫查法)和探头沿肋间隙平行扫查(横向扫查法)。 其中以垂直扫查最重要,操作时确保探头与肋骨垂直,是保证检查结果准确可 靠的关键。探头沿着肋间隙平行扫描可以作为垂直扫查的补充,便于发现局限

于胸膜下的局灶性肺实变、磨玻璃征和肺点。无论垂直或平行扫查,均应遵循
从内到外、从上到下的原则。检查时应避免患儿哭闹,尽量使其保持安静状
态;但除非有医学指征,并不主张给婴儿使用镇静剂,必要时可给予安慰奶嘴
以示抚慰。检查过程中要注意保暖,耦合剂要预热。

新生儿正常LUS影像学表现

新生儿正常肺脏在二维灰阶模式下呈竹节征,在 型超声模式下呈沙滩 征,实时超声下存在肺滑。生后 7 d 以内的新生儿常可见少许 线,7 d 以后 仍见 线则多属异常[21,22,23](图 2)

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2

新生儿正常肺脏超声影像学表现

6 RDS的超声诊断

超声诊断 RDS 主要依据以下征象[19,21,22,23,24,25,28,29,30,31,32]:(1)肺实变:是 RDS 最重要

的超声影像学表现和诊断必备条件,实变的程度和范围与疾病程度有关。其特 点为:1磨玻璃征样肺实变:为轻度、早期或恢复期 RDS 的主要超声影像学表 现(图 3)。2雪花征样肺实变:是 RDS 最具特征性的超声影像学表现(图 4)。3

轻症患儿的肺实变可仅限于胸膜下,呈小范围、局灶性,重度则实变范围扩 大,并可扩展至肺野深部,甚至导致大面积肺不张。4实变可见于两侧肺脏的 不同肺野,也可仅限于一侧肺脏的部分肋间隙。(2)胸膜线异常、线消失。 (3)双肺点:在轻度 RDS 急性期或重度 RDS 恢复期可有双肺点(图 5)(4)胸腔 积液:15%~20%的患儿可有不同程度的单侧或双侧胸腔积液(图 6)(5)不同肺 野病变程度或性质的不一致性:在 RDS 时,双侧肺脏,甚至同一侧肺脏的不同 肺野,其病变程度或性质可不同(如一侧肺脏有实变,另一侧无实变;或者同一 侧肺脏的某一肺野表现为实变,其他肺野则表现为水肿或胸腔积液等)(图 5、 图 6)

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3

磨玻璃征样肺实变

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4

雪花征样肺实变

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5

雪花征样肺实变累及部分肺野
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6

肺实变伴胸腔积液

7 RDS的超声分度

根据 RDS 的超声表现及是否导致了严重并发症,建议将其分成轻、中、重 三度,临床实践表明这种分度方法具有实用性和可操作性[24]。具体标准如下:

7.1 轻度(GradeI)RDS

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肺实变在超声影像上表现为磨玻璃征,累及范围不限,探头沿着肋间隙平 行扫查更易于发现这种轻微病变。磨玻璃征可累及所有肺野或仅累及部分肋间 隙(图 3、图 7)。中-重度 RDS 的早期或恢复期,也可表现为磨玻璃征。

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轻度呼吸窘迫综合征磨玻璃征样肺实变累及部分肋间隙

7.2 中度(GradeII)RDS

肺实变在超声影像上表现为雪花征,但尚未累及所有肺分区(图 4,图 5,图 6)

7.3 重度(GradeIII)RDS

具备以下任何一项或以上者:(1)肺实变在超声影像上表现为雪花征,且已 累及所有肺分区;(2)肺实变程度和范围不限,但已引起肺出血、或()气胸、 或()大面积肺不张(至少累及一个肺分区)、或()持续性肺动脉高压等严重 并发症(图 8,图 9,图 10,图 11,图 12)

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8

重度呼吸窘迫综合征雪花征样肺实变累及所有肺分区

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9

重度呼吸窘迫综合征导致肺出血
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10

重度呼吸窘迫综合征导致气胸(单侧)

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11

重度呼吸窘迫综合征导致双侧气胸
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12

重度呼吸窘迫综合征导致大面积肺不张

鉴别诊断
8.1 磨玻璃征与融合B线鉴别

初学或经验不足者,容易把磨玻璃征误认为融合 线。磨玻璃征在本质上 是一种轻度肺实变,在超声影像上的特征是近场回声较强、由近场到远场回声 逐渐减弱(图 3、图 4)。作为 线的一种特殊类型,融合 线具有普通 线的共 同特性,即在超声影像上由近场到远场回声无衰减。据此,可将二者加以区 别。线增多往往提示肺内含水量的增加,即肺水肿(图 13)

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B线与融合B线

8.2 RDS与湿肺鉴别

新生儿湿肺,又称为暂时性呼吸增快症(transient tachypnea of the

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newbornTTN),两者均是新生儿呼吸困难的常见原因,可有类似的病史和临床 表现,临床鉴别有一定困难。尤其是当呼吸困难的患儿为早产儿、胸部 线上 表现为"白肺"或接近于"白肺"和动脉血气分析明显异常时,依靠临床表现和胸

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部 线检查往往难以将二者区分开来,在临床上常将 TTN 当作 RDS 治疗,并可 能带来一系列更为严重的不良后果。而 LUS 则可非常容易地对二者做出准确鉴 别,从而避免误诊误治。

TTN 在超声上主要表现为肺水肿。其中轻者主要表现为肺间质综合征或双

肺点,重者则表现为致密 线或白肺;其次可有胸膜线异常、线消失或胸腔 积液等;但无论轻或重度 TTN 均无肺实变[21,22,23,28,31,32,33,34,35,36]。据此,可对二者做出准

确鉴别诊断(图 14)

14

新生儿暂时性呼吸增快症超声影像

注意事项

9.1 操作者需接受培训 操作者需至少接受8~12周以上严格、正规的培

训,才能基本掌握该技术,做到对 LUS 基本理解和基本准确操作[37,38]
9.2 鼓励临床医师亲自开展 只有临床医师掌握和亲自开展,才能最大限

度地发挥 LUS 的作用。
9.3 强调动态观察的重要性 (1)RDS病情进展快,入院时的轻度RDS

在短时间内迅速进展为中-重度 RDS,尤其继发性 RDS 更是如此;动态观察还有 助于指导呼吸机治疗和外源性肺表面活性物质(pulmonary surfactantPS)的 应用。(2)TTN 可以导致继发性 RDS,入院时诊断为 TTN 者亦应根据患儿临床状 况适时复查。(3)接受外源性 PS 治疗者,应在给予 PS 后,每 2~小时监测肺 部情况变化,以评估是否需要重复使用 PS 制剂,直至撤机。

9.4 检查过程中注意保护患儿 宜在床边检查,扫查时不必拘泥于固定程 序,可根据婴儿当时所处的体位,从最方便的部位开始扫查。对高危、重症和

正在接受呼吸机治疗的患儿进行检查时,需有助手协助看护患儿及防止气管插
管脱落。

9.5 对具有传染性的感染性疾病患儿进行检查时,应做好防护措施(包括 对仪器的防护和对探头的消毒)

9.6 特别强调 实际应用中不宜将RDS的超声分度与X线的分期建立起主

观联系,它们为不同的评价系统,二者之间没有对应关系。
9.7 不主张在RDS的管理中使用LUS评分 LUS评分受影响因素多,包括

仪器设备自身的客观因素和操作者的主观因素[39],故不具有科学性、合理性,

更不具有实用性。因此,不主张在开展新生儿 LUS 工作中,尤其在 RDS 的管理 中应用。


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