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儿童后尿道瓣膜症诊疗的专家共识


时间: 2022/10/27 9:19:18 浏览量:597 字号选择: 分享到:

后尿道瓣膜症(posterior urethral valvesPUV)是男性儿童先天性下尿路梗阻中最常见 的疾病,Morgagni 在 1717 年提出 PUV 的概念,Langenbeck 在 1802 年尸体解剖时发现后 尿道中存在瓣膜状皱褶组织,Young 在 1919 年首次通过膀胱镜技术诊断 PUV[1]PUV 的发 病率为 1/8 000~1/5 000。其胚胎学仍不清楚,可能是中肾管异位到泄殖腔所引起[1]。患儿 多因反复尿路感染、排尿异常等就诊。PUV 对患儿泌尿系统的损害大,即使出生后及时治疗 去除后尿道瓣膜并解除梗阻,也有 1/3 的 PUV 患儿出现肾功能不全,病死率高达 30%46%[2,3,4,5]。早诊断、早治疗有利于改善患儿预后。临床医生对 PUV 在治疗时机、手术策略等 诸多问题上存在不规范认识。因此,本文结合近年来国内外临床研究的进展,形成专家共识, 为制定适合中国国情的 PUV 诊疗指南奠定基础。

一、PUV 的分型
I型最常见,约占 PUV 的 90%~95%,后尿道瓣膜起自精阜远端,像一对三角帆,走

向前外侧膜部尿道近侧缘,汇合于后尿道背侧中线,尿液从其中央孔隙排出。II型一般不造 成梗阻,其形态为后尿道瓣膜自精阜走向后外侧的膀胱颈,临床少见。III型的后尿道瓣膜呈 环状,在后尿道不同部位都可以发现,与精阜没有关系,中央有一孔隙[6]。 二、临床表现

()胎儿期表现
约 40%~60%的 PUV 在胚胎早期就已发生,宫内尿路梗阻导致尿量减少,羊水过少,

并导致泌尿系统发育畸形和肺发育不全等其他系统发育不良[7]。胎儿期 PUV 主要是通过产前 型超声检查发现[8,9]
()出生后表现

PUV 通常在新生儿期或婴儿期得到诊断。约半数的患儿因尿路感染就诊。 1.新生儿期

主要表现为排尿费力或尿潴留、尿流不畅或尿滴沥,因膀胱过度扩张或尿性腹水引起 腹部膨隆。伴有肺发育不良可表现为呼吸困难、发绀、纵隔气肿。
2.婴儿期

主要表现为尿流不畅、节段性排尿。部分伴有生长发育迟缓或尿路感染性脓毒血症, 以及尿路感染伴慢性附睾炎。常有贫血及低蛋白血症。对于无明显排尿困难或者节段性排尿, 而表现为反复尿路感染或慢性附睾炎的患儿,建议通过排尿期膀胱尿道造影(voiding cystourethrographyVCUG)()膀胱镜检查以明确或排除 PUV。 3.学龄期及大龄儿童

表现为尿路感染、尿失禁、顽固性遗尿以及排尿功能障碍(包括尿频、尿流不畅,需加 腹压排尿)。体格检查时可发现耻骨上或腰部肿块[10]

CKD 是 PUV 最严重的并发症。因合并肾发育不良和()由膀胱输尿管反流 (vesicoureteric refluxVUR)及持续尿路感染导致获得性 CKD15%~20%的 CKD 患儿会 进展为终末期肾病(end-stage renal diseaseESRD)PUV 术后血清肌酐持续升高是 ESRD 的危险因素[11]

2.VUR
VUR 是 PUV 最常见的并发症。1/3~1/2 的 PUV 患儿存在 VUR,是 PUV 患儿肾功能不

全和发生 ESRD 的危险因素。双侧 VUR 的 ESRD 发生率高达 25%,单侧 VUR 的 ESRD 发生 率为 7%[12]

3.膀胱功能障碍

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()继发的泌尿系统相关表现

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1.慢性肾脏病(chronic kidney diseaseCKD)

膀胱出口梗阻可以导致膀胱壁肌层肥厚和胶原沉积,形成膀胱小梁和憩室。可导致膀 胱过度活动和低顺应性,并可能在梗阻解除后持续存在排尿困难、尿失禁和上尿路扩张无好 转等膀胱功能异常,称为"瓣膜膀胱综合征"。其病理解剖学改变包括持续的上尿道扩张、后 尿道扩张、膀胱小梁和憩室以及膀胱残余尿增多[13]

4.其他继发表现 部分患儿伴有肾浓缩功能减退,严重者血尿素氮及肌酐升高,有代谢性酸中毒及电解

质紊乱的表现。

三、诊断方法

产前超声的主要表现为胎儿膀胱扩张、膀胱壁增厚(正常厚度<2 mm,病理性厚度>3 mm)及后尿道扩张(锁孔征),同时伴有羊水减少,应诊断为 PUV[14,15,16]。 2.胎儿磁共振成像(magnetic resonance imagingMRI)检查

当羊水过少,超声检查受限时,因 MRI 检查不需要羊膜腔灌注就能清晰地显示胎儿的 泌尿道,具有明显的优势,建议采用。
3.胎儿膀胱镜检查

膀胱镜可清晰地显示胎儿的输尿管口、膀胱颈及后尿道的扩张情况,若联合超声检查 可提高诊断准确率,但其使用受限于操作者的技术水平,且有侵入性损害风险,目前不建议 常规采用,仅在 型超声和 MRI 诊断后,仍需进一步确诊和治疗时谨慎选择该检查[17]

产后与产前的超声征象相似。可诊断输尿管肾脏积水程度,同时可评估肾实质厚度, 肾脏和皮髓质分界情况。因出生后存在生理性少尿期,建议在出生后一周重复超声检查。推 荐方式为经会阴超声,其可显示扩张的后尿道和后尿道瓣膜。
2.VCUG 检查

推荐 VCUG 作为诊断 PUV 的金标准。排尿期间后尿道扩张和拉长,梗阻远端显影细, 严重时甚至不显影,是 PUV 的标志性表现。伴有膀胱边缘不光滑,部分继发 VUR 的情况下 也可能观察到脐尿管未闭[14]
3.放射性核素扫描检查

推荐行分肾功能核素显像评估肾功能[4]。运用放射性示踪剂锝-99m-二巯基丁二酸 (99mTc-DMSA)进行静态放射性核素扫描以评估 VUR 所致的肾脏瘢痕程度,最适合检测局灶 性肾实质异常和评估两侧肾功能差异。运用放射性示踪剂锝-99m-二乙三胺五乙酸(99mTc- DTPA)或锝-99m-巯替肽(99mTc-MAG3)进行动态放射性核素扫描可以评估肾脏排泄功能。建 议肾小球滤过功能不成熟的新生儿,首选 99mTc-MAG3 作为示踪剂来检查尿路梗阻,因其能 更好地显示肾脏形态和反映肾脏功能。若有输尿管肾积水,建议在导尿下进行核素肾动态显 像。

4.实验室检查
推荐常规行血清电解质、尿素氮和肌酐检查。在出生后 48 h 内,新生儿的血清生化成

分主要来源于母亲。因此建议采血时间在出生 48 h 后。患儿常在新生儿期存在肌酐升高伴 需要治疗的电解质紊乱(如高钾血症),建议行血气分析以确定是否存在代谢性酸中毒[18,19]。 5.尿动力学检查

术前、术后测定尿流率可帮助判断是否存在膀胱出口梗阻,但因婴幼儿不合作而受限。 对能合作的患儿,推荐术后定期行尿动力学检查以监测膀胱功能,对指导治疗有重要的临床

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()出生前的主要检查方法

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1.产前超声检查

()出生后的主要检查方法

1.泌尿系统 型超声检查

价值。PUV 膀胱尿动力学检查的主要表现为膀胱低容量、膀胱顺应性差、膀胱逼尿肌压力增 [20]

四、治疗

()出生前的治疗 产前治疗尚处于研究阶段。产前治疗的目的是降低肺及肾发育不良的风险。如果胎儿

的肾功能正常或很差均不宜进行产前治疗,前者的肾功能可代偿至产后,后者的肾功能无恢 复可能,可待其流产或引产。建议羊水量正常,超声检查显示胎儿肾脏回声正常的情况不予 以治疗。在妊娠 20 周前确诊为 PUV,需向胎儿父母说明预后情况以决定是否继续妊娠。在 妊娠 20~24 周确诊为 PUV,没有任何不良预后因素,则可每月行超声检查 次,直到足月。 妊娠超过 34 周,如果出现羊水过少或其他预后不良的症状,可根据胎儿的情况进行引产或 剖宫产[21,22,23]。在妊娠 24~34 周确诊为 PUV,如有必要可行宫内干预手术,但是可供借鉴的 成熟经验较少。目前的适应证为:1产前确诊为 PUV;2羊水过少;3无可导致单侧或双 侧肾输尿管积水的染色体异常核型;4超声检查没有肾发育不良的证据;5无羊膜破裂、 绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥或主动分娩[24]

产前治疗的主要方法为膀胱-羊膜腔分流术(vesico-amniotic shuntingVAS)和胎儿膀 胱镜下后尿道瓣膜消融术[4,25,26]。其中主要方法是在超声引导下行 VAS,将胎儿的尿液分流到 羊膜腔,恢复羊水到正常水平,改善肺发育不良,从而提高新生儿的存活率[27,28]。胎儿膀胱 镜检查作为另外一种干预措施,可直视并明确梗阻的病因,同时切开后尿道瓣膜[29]。但与上 述产前治疗相关的母胎并发症较多,同时也并未证实其对胎儿肾脏发育有益。因此,建议应 谨慎选择产前治疗,仅在具备相关条件的医疗机构作为探索性研究开展[30,31]。 ()出生后的治疗

行后尿道瓣膜切开术或消融术,引流尿液,改善膀胱功能,控制尿路感染是治疗原则。

1.后尿道瓣膜切开术或消融术
第一,单纯后尿道瓣膜切开术或消融术,推荐为 PUV 首选的治疗方式。新生儿病情稳

定,通过膀胱镜或电切镜行后尿道瓣膜切开术,一般在后尿道瓣膜的 点、点或 12 点方 向切开,或切开所有这 个位置的后尿道瓣膜[4,32]。电切镜下用冷刀切开后尿道瓣膜具有创 伤小、疗效确切、并发症少等优点。冷刀切开后尿道瓣膜可以避免因电凝而导致的尿道狭窄 [33]。在初次治疗后的 个月内,需行 VCUG 或再次行膀胱镜检查以了解治疗效果[34]。若 VCUG 显示后尿道的宽度与球部尿道最大直径之比≤2.5∶1,表明后尿道瓣膜切开术有效。若造影过 程中观察到膀胱排空不良,则应高度怀疑存在尿道狭窄或后尿道瓣膜残留,建议再次行膀胱 镜检查。第二,切开后尿道瓣膜联合膀胱颈切开。PUV 患儿伴有继发性膀胱颈后唇肥厚梗 阻,高达 50%~70%的患儿因膀胱颈肥大导致膀胱残余尿增加[24,35]。早期报道发现膀胱镜下 膀胱颈切开或开放式膀胱颈修复的临床效果不佳,并且关于膀胱颈切开能减少膀胱逼尿肌 的过度活动和对抗胆碱能药物的需求量,以及膀胱功能可得到改善的相关报道则很少[36]。由 于需要长期随访患儿疾病的预后情况,且这种方法尚未被普遍运用,缺乏可靠数据,目前仅 建议行临床研究,评估疗效。

2.引流尿液 第一,留置导尿管。对于极低出生体重儿,因尿道狭窄导致膀胱镜检查困难,且可能存

在输尿管扩张合并肾积水、尿路感染、肾功能不全等,而无法接受膀胱镜下后尿道瓣膜切开 手术的患儿,推荐首先给予留置导尿管以暂时解除尿道梗阻[37]。第二,膀胱造口。对留置导 尿管困难,且无法耐受手术的患儿,建议选择耻骨上穿刺引流尿液或者膀胱造口[38]。待患儿 能耐受手术时,再行膀胱镜下后尿道瓣膜切开或消融术。行膀胱造口的患儿无需携带造瘘管, 可减少继发性尿路感染及膀胱刺激征的发生。第三,高位尿流改道。针对后尿道瓣膜切开术

后继发上尿路扩张所致的用药物难以控制的尿路感染,且肾功能无明显改善的患儿,建议考 虑行高位尿流改道。手术方式可选择输尿管造口术或肾盂造口术,但不做常规推荐[20]。 3.纠正水电解质紊乱

由于 PUV 继发肾小管功能障碍,导致肾脏不能浓缩尿液或重吸收钠和钾,引流尿液后 可能发生水电解质的大量流失[18,19]。因此,推荐在引流尿液后监测血电解质和酸碱状态,并 根据需要及时补充调整[32]
4.预防和治疗尿路感染

PUV 在切开后尿道瓣膜后,1/3 的患儿术后无尿路感染,1/3 的患儿存在尿路感染,但 给予预防量的抗生素治疗后可控制感染,另 1/3 患儿在术前伴有 VUR,且术后 VUR 无改善, 并出现反复尿路感染[24]III度以上 VUR 伴包茎的患儿,建议预防性使用抗生素,推荐剂量 为每日单次使用复方磺胺甲噁唑2 mg/kg或呋喃妥因1~2 mg/kg。因<2个月的婴儿对磺 胺类药物及呋喃妥因有严重不良反应,如高胆红素血症,故推荐每日单次予以头孢氨苄 10 mg/kg、氨苄西林 20 mg/kg、阿莫西林 10 mg/kg 交替口服[39]。包皮环切术可降低尿路感染 的风险,但目前尚无随机对照研究来支持这一观点。推荐III度以上 VUR 伴包茎的患儿,可 以选择包皮环切作为预防尿路感染的措施之一,但不做强制要求。

5.治疗 VUR
切开后尿道瓣膜后,梗阻得到缓解的患儿中,至少 1/3 的 VUR 患儿会恢复正常[24]。对

于术后持续存在 VUR 的患儿,应尽早采取降低膀胱压力的治疗措施,避免反流对上尿路造 成不可逆的损害。第一,药物治疗。推荐对术后仍存在 VUR 的患儿,常规给予 α 受体阻滞 剂特拉唑嗪 0.2 mg·kg-1·d-1 治疗(最大剂量为 0.4 mg·kg-1d-1),有助于缓解反流。第二,手术 治疗。对于经药物治疗后 VUR 无缓解的患儿,需要进行聚糖苷/透明质酸共聚物 (dextranomer/hyaluronic acid copolymerDeflux)注射治疗或手术治疗,但国内的 Deflux 注射治疗尚未正式开展。当 VUR 造成严重的上尿路损害时,可以采取手术抗反流治疗,目 前主要的手术方法是 Cohen 输尿管膀胱再植术。推荐手术时机应在后尿道瓣膜切开术后>6 个月,待膀胱及输尿管的病理生理状态得到改善后实施。如果膀胱顺应性过低所致的膀胱内 高压无改善,输尿管膀胱再植术后,VUR 仍会复发,同时可出现反复的尿路感染。因此,反 对在膀胱高压无改善时行抗反流手术[40]。第三,维持 pop-off 机制。有文献报道认为 PUV 合 并单侧 VUR 伴同侧肾发育不良、合并膀胱憩室等,可以通过 pop-off 机制缓冲因尿路压力 持续上升而对肾脏造成的损害;但是 pop-off 机制是否能改善受损肾脏的远期预后仍有争议 [41]。因此,是否对这部分患儿行输尿管膀胱再植术,及对于因反流而导致的反复上尿路感染 是否切除同侧发育不良的肾脏,需要进一步的临床研究。目前,建议在预防性使用抗生素控 制尿路感染的情况下,尽量维持 pop-off 机制。

6.改善膀胱功能
治疗 PUV 膀胱功能异常的主要措施包括运用抗胆碱能等药物进行治疗、排尿训练和间

歇性清洁导尿(clean intermittent catheterizationCIC)[21,42]。治疗的目的是维持膀胱压力在 安全范围,防止肾脏功能的损害,延缓 ESRD 的发生。第一,药物治疗。适用于膀胱顺应性 降低和膀胱充盈时逼尿肌过度活动的患儿,建议口服抗胆碱能药物奥昔布宁或酒石酸托特 罗定等,奥昔布宁的儿童安全剂量为 0.7~1.2 mg·kg-1·d-1,分 2~次口服,最常见的副作 用是口腔干燥。α 肾上腺素能受体阻滞剂特拉唑嗪可提高 PUV 患儿的膀胱排空能力,治疗 后膀胱残余尿量可减少 85%,少数患儿用药后可出现低血压。第二,排尿功能训练。后尿 道瓣膜切开后,经尿动力学证实伴有下尿路功能障碍,且可配合排尿训练的患儿,建议通过 生物反馈治疗和盆底肌肉训练以及二次排尿的方法,达到增加膀胱容量、减少尿失禁的发生 及减少膀胱残余尿的目的[43]。这可能有助于减少 CIC 及抗胆碱能药物的应用。第三,CIC 的 运用。对于膀胱容量低、顺应性差且伴膀胱高压、排尿时腹压增高和膀胱残余尿增多的患儿,

建议采用 CIC 和抗胆碱能药物来降低膀胱压力。无论 CIC 联合夜间留置导尿管,还是单纯 夜间留置导尿管,均有利于降低 PUV 术后 VUR 的发生率[44,45]
五、随访及预后

必须终生随访 PUV 患儿[4,14]。随访 PUV 患儿的目的包括:1促进肾功能恢复正常;减少尿路感染;3减少肾脏瘢痕形成;4评估膀胱功能障碍的严重程度;5评估是否实施 肾脏替代治疗和肾移植。

推荐按照以下 个方面处理[21]。第一个方面,在后尿道瓣膜切开治疗后 个月、个 月、个月、年及此后每年随访 次,直到 15 岁。推荐检测项目为实验室检测肾功能、 血常规、电解质、尿常规(中段尿),尿动力仪测定尿流率,型超声检查评估膀胱残余尿量。 第二个方面,后尿道瓣膜切开治疗后 个月,进行膀胱镜及 VCUG 检查。VCUG 检查显示后 尿道的形态是否正常为判断预后的重要因素。第三个方面,后尿道瓣膜切开治疗后 1351013 和 15 年复查肾小球滤过率;可采用 99mTc-DMSA 或 99mTc-MAG3 行分肾功能核素 显像检查以评估肾功能。第四个方面,后尿道瓣膜切开治疗后仍存在 VUR 的患儿,则在 1、 3510 和 15 年分别进行为期 周的排尿日记和尿动力学检查。

约 15%~20%的 PUV 患儿可发展为 ESRD,需考虑行肾移植治疗[11,46,47]。因 VUR 及膀 胱内排尿压升高会损害移植的肾脏,推荐移植前评估膀胱功能[48]。而且肾移植后也应保持膀 胱尿液引流通畅,建议进行 CIC 治疗或通过手术扩大膀胱容量,甚至尿流改道。

综上所述,PUV 是威胁患儿生命的泌尿系统先天畸形之一。在胎儿期行干预治疗存在 较高的并发症发生率,且缺乏在行干预治疗后对疾病预后是有利的研究证据,建议仅在胎儿 膀胱镜诊疗技术成熟的医疗机构实施临床研究。排尿不畅和经 型超声检查发现双侧肾盂 和()输尿管积水以及膀胱扩大是新生儿 PUV 的临床表现,VCUG 检查是诊断 PUV 的金标 准。分肾功能核素显像检查是评估肾功能的重要方法。尿动力学检测可评估膀胱功能及治疗 效果。若出生后病情稳定,膀胱镜检查及后尿道瓣膜切开是首选的治疗方式。即使尿路梗阻 完全解除,仍有不少患儿存在膀胱功能障碍和 VUR,部分患儿需要行 CIC 和抗胆碱药物治 疗。如果长期随访发现患儿发展为 ESRD,则考虑行肾移植治疗。所有患儿均需终生随访。


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