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ERAS 协会《新生儿肠道手术围术期管理共识指南》解读


时间: 2022/10/20 9:28:12 浏览量:505 字号选择: 分享到:

摘要

加速康复外科(ERAS)是指以循证医学证据为指导,在围术期采取一系列的优化管理措施。 自 2001 年 ERAS 概念被提出至今,国际 ERAS 协会已颁布十余部外科手术指南,涵盖妇产 科、骨科、心血管外科等多个领域。2020 年 月,ERAS 协会发布首个《新生儿肠道手术围 术期管理共识指南》,为新生儿围术期管理提供了多项循证依据。本文旨在对该指南进行解 读,为医护人员提供循证参考,以期改善新生儿肠道手术围术期的护理质量,进一步提高患 儿生存质量。

加速康复外科(Enhanced Recovery After SurgeryERAS)的理念是指在 围术期综合应用多学科方法,提供一种标准化、基于循证证据的医疗护理计 划,以减少手术应激和并发症,加快患者术后康复、减少住院时间[1],其核心为 减少患者的创伤和应激损害。目前,ERAS 理念在成人外科手术中已取得较大的 发展和成功,有效降低了患者术后并发症发生率、缩短了住院时间、减轻了患 者的医疗负担[2,3,4]。但新生儿作为一类特殊的人群,生理和心理均发育不成熟, 较成人和儿童面临着更为复杂的围术期应激[5],传统的围术期处理措施已远不能 满足患儿的健康需求,ERAS 在新生儿群体中的发展显得更为迫切和重要。为提 高患儿肠道手术围术期的护理质量,加快患儿康复,2020 年 ERAS 协会发布了 首个《新生儿肠道手术围术期管理共识指南》,以下将对该指南的推荐意见进 行解读,以期为临床护理工作提供循证医学依据。

指南概况

ERAS 协会在指南中共提出了 17 项推荐意见,主要包括:手术方式、抗生 素预防用药、预防术中低体温、围术期液体管理、围术期镇痛、最佳血红蛋白 水平、围术期沟通、父母参与、围术期营养管理、再灌注喂养,具体建议内容 详见表 1

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1

新生儿肠道手术围术期护理推荐意见

Table 1

Guidelines for enhanced perioperative care in neonatal intestinal surgeryEnhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations

该指南证据质量及推荐强度采用 GRADE 系统进行分级评估,证据质量分为 高、中、低和极低四级;推荐强度分为强推荐和弱推荐,强推荐表示指南委员 会专家确信相关的干预措施利大于弊,弱推荐表示指南委员会专家认为干预措 施有可能利大于弊,但其把握度不大[6]。从结果看,获得指南推荐的项目证据支

持中等,有 项高质量证据及 项中等强度证据,其余为低或极低证据;推荐 包括 项强推荐及 项弱推荐。

指南内容解读

2.1 手术方式的选择

先天性肠闭锁是新生儿常见的消化道畸形,也是新生儿发生肠梗阻最常见 的病因,以空肠和回肠部位最为多见[7],临床中常会根据闭锁部位和患儿情况等 多种因素选择手术方式,通常不同术式潜在的复杂性和并发症发生率各不相同 [8]。目前,肠切除一期吻合术(PA)被认为是无特殊情况下最合理的手术方式。 PA 可保持肠道连续性,无需进行二次手术闭合瘘口,但由于吻合口远端和近端 肠管的发育差异及肠动力障碍,PA 术后吻合口漏和肠梗阻的发生率会增高[9], 而有研究显示肠闭锁术后 50%的败血症可由吻合口漏造成[10],从而增加死亡风 险。虽然以往有研究证明了 PA 具有缩短住院时间、降低再入院率的优点[11],但 其不一定是最安全的术式。

手术部位感染(SSI)是新生儿外科患儿面临的严峻问题,发生 SSI 患儿的 死亡风险是未发生 SSI 患儿的 2~10 [12]。仅有低质量证据支持成人外科手术切 皮前 60 min 预防性使用抗生素可以降低 SSI 发生率[13]。但新生儿外科患儿发生 SSI 的危险因素众多且复杂,Apgar 评分、胎龄、手术时间等均可能是其影响因 素[14]。目前,针对新生儿外科患儿术前是否预防性使用抗生素尚不明确,且鲜 有相关研究,仅能从药动学角度考虑,从成人研究中推断新生儿术前 60 min 预 防性应用抗生素可能也有效。

2.2.2 术后使用抗生素持续时间

国外研究结果显示,新生儿外科患儿术后 SSI 发生率为 0.7%~16.6%SSI 可直接导致住院时间延长,且增加了患儿死亡风险[15]。但目前新生儿是否在术 后持续使用抗生素超过 24 h 仍存在争议。一项大型观察性研究结果表明,二、 三类切口患者术后是否使用抗生素超过 24 h 的 SSI 发生率间没有统计学差异 [15];一项 RCT 结果显示,幽门环肌切开术后使用单一抗生素的患儿与未使用抗 生素的患儿间 SSI 发生率仍无差异[16]。新生儿免疫功能不完善,鉴于安全考虑 目前临床中通常采用联合、长期用药,但与此同时侵入性念珠球菌感染和耐药 性的风险增加,因此,应在手术部位发生感染或伤口污染的情况下合理用药。 2.3 预防术中低体温

新生儿体温调节中枢发育不完善,且术中受手术间环境、静脉滴注、麻醉 等多种因素影响,低体温发生率高达 50%以上[17]。低体温可能造成患儿机体功能 紊乱,如循环血量降低、新陈代谢降低、凝血功能紊乱等。研究显示,腹部复

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2.2 抗生素预防用药

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2.2.1 术前预防性使用抗生素

杂手术中预防低体温可降低切口感染率、减少患儿出血[18]。因此,应采取有效 措施预防低体温的发生,如调节手术间温度、术中温毯保温、恒温加热静脉滴 注液体等,以减少低体温的发生、减轻术后应激反应,从而改善患儿结局。 2.4 围术期液体管理

新生儿围术期合理的液体管理是维持代谢和体液平衡的重要保证。葡萄糖 是新生儿中枢神经系统的唯一能量来源,而血糖是决定新生儿围术期是否进行 静脉滴注的关键。低血糖和高血糖均会对新生儿的神经系统及脏器造成损害 [19]。新生儿能量储存少、新陈代谢旺盛、肾脏对葡萄糖重吸收少,若术前长时 间禁食和应激反应,极可能发生低血糖,对神经造成永久性损伤[19],仅靠应激 反应不能维持正常血糖,术中输注 5%葡萄糖溶液可有效降低低血糖发生率;但 是,由于麻醉可引起应激性血糖升高,输注葡萄糖过量也可能导致高血糖、渗 透性利尿、血容量减少等不良后果[20]。对于患儿术中是否输注葡萄糖仍存在争 议,以上研究均未说明输注葡萄糖对患儿的远期影响。除此之外,对于围术期 液体的管理还有研究不建议在围术期静脉滴注低渗溶液,因为可能加重低钠血 症的风险;此外,只有在单独使用晶体溶液不能恢复血容量且无输血指征时才 建议使用胶体溶液[21]。但以上证据质量均不足,不能做出强推荐。

2.5 围术期镇痛

新生儿的疼痛调节中枢发育尚不完善,其对疼痛应激、情绪、代谢反应强 烈且弥漫,在神经内分泌学上的反应程度是成人的 3~5 [22]。疼痛刺激可对新 生儿造成一系列的心理及生理效应,对其远期的脑发育有一定的不良影响。目 前,临床上常用的镇痛药物分为非甾体类药物、阿片类药物、局部麻醉类药物 三类。但由于新生儿特殊的生理及药物代谢特点,容易对镇痛药物产生严重的 不良反应。对新生儿外科患儿进行疼痛的评估,制定详细的疼痛管理方案非常 有必要。

2.5.1 对乙酰氨基酚

对乙酰氨基酚被认为是一种既可以克服阿片类药物不良反应,又可以实现 满意镇痛效果的药物,较口腔或直肠给药,静脉给药更方便、安全且起效快。 研究证明静脉给药后 5 min 内能达到较高的血液浓度从而起到镇痛效果[23]。 CEELIE [24]的研究比较了静脉注射对乙酰氨基酚与吗啡对新生儿和婴幼儿外科 术后的镇痛作用,与连续使用吗啡组相比,术后间歇使用对乙酰氨基酚的患儿 在 48 h 内对吗啡的需求量显著降低,具有取代吗啡的潜力。此外,一项 Meta 分析结果证明,与安慰剂组对比,对乙酰氨基酚可以降低术后恶心呕吐发生 率,且导致肝脏毒性的概率小[25]。对乙酰氨基酚是多模式镇痛的重要组成。 2.5.2 阿片类药物

吗啡和芬太尼是新生儿重症监护病房(NICU)最常用的阿片类镇痛药物,

不良反应包括术后恶心呕吐、便秘导致的胃肠功能抑制,此外还可能导致呼吸
抑制,但其镇痛效果好。阿片类药物可联合其他机制的镇痛药物或方法进行多
模式镇痛,通过阻断疼痛病理生理机制的不同时相和靶位,减少药物用量,从

而减轻阿片类药物的不良反应,达到最佳疗效[26]。已有研究证明阿片类药物联

合对乙酰氨基酚可减轻术后疼痛、减少阿片类药物用量,但在使用过程中应尽

量缩短阿片类药物使用持续时间、减少剂量,并需持续监测呼吸、评估疼痛 [24]

2.5.3 标准化镇痛方案

超声引导下神经阻滞推动了术后局部阻滞镇痛的发展。高质量证据表明: 超声引导下区域神经阻滞联合对乙酰氨基酚可减少药物用量,不良反应轻且镇 痛效果好。虽然脊柱-硬膜外麻醉联合全身麻醉可减少呼吸系统并发症、缩短排 便时间,但超声下区域阻滞在达到理想镇痛效果的同时,可避免硬膜外麻醉穿 入神经或血管等风险[27]

2.5.4 舌下含服蔗糖/葡萄糖

动物实验证明,口服蔗糖能通过甜味刺激激活内源性阿片途径,从而发挥 镇痛疗效[28]。国内外大量 RCT 证明了蔗糖/葡萄糖对新生儿镇痛的有效性,其能 够减少/减弱新生儿对疼痛的反应。作为一种非药物镇痛手段,口服蔗糖/葡萄 糖相对安全,且口服后起效快,2 min 后达到高峰,并持续 10 min[29]。新生儿 尤其早产儿对疼痛阈值低,对反复的疼痛刺激更敏感,指南推荐在行足跟采血 等医疗护理操作时予患儿舌下含服蔗糖/葡萄糖,以减少疼痛刺激。

2.6 最佳血红蛋白水平

贫血是我国儿科临床常见疾病,贫血会导致血红蛋白合成率降低、免疫抵 抗能力减弱,从而合并感染等,进一步增加死亡的风险[30]。红细胞(RBC)输注 是治疗大多数新生儿贫血的唯一手段,但 RBC 输注有较多不良后果和潜在风 险。目前,新生儿理想的血红蛋白水平还难以确定,输血策略缺乏统一标准。 我国尚未出台相应的新生儿输血指南,欧美国家倾向于更为保守、输血阈值更 低的限制性输血,认为严格控制输血可减少感染性疾病的传播及铁负荷过重的 风险[31]。一项系统综述中描述:限制性/非限制性输血对患儿的发病率/死亡率 并无较大影响,但越来越多的研究倾向于非限制性输血,认为非限制性输血能 缩短患儿呼吸机辅助通气时间及吸氧时间,更利于临床恢复[31]。因此,在输血 策略上应权衡利弊,根据患儿具体病情制定输血指征。

2.7 围术期沟通

多学科团队(MDT)是指来自两个以上相关学科的专家组成团队,针对疑难 问题定时定点召开会议,讨论诊疗意见并相互协作,旨在减少患者损伤。MDT 与 ERAS 相结合,能够将不同科室的医疗护理人员组织在一起,对医疗资源进行 整合和协调,二者结合能延伸 ERAS 的应用效果,利于患儿术后康复。规范化的 ERAS 流程是 MDT 有效运行的关键[32],制定结构化、标准的 ERAS 流程为基础,保 证 MDT 成员间的有效沟通和合作。
2.8 父母参与

目前,医疗模式的发展逐渐从治疗型护理转向协同型护理,家庭参与式护 理模式逐渐兴起。这种模式旨在帮助父母了解患儿的生理和心理情况,同时满 足父母自身的角色需要,并可以营造良好的家庭氛围[33]。患儿父母在医护人员 的培训和指导下参与一些基本护理操作、搂抱患儿等,能够促进术后患儿胃肠 蠕动和神经递质的分泌[34],也能够确保患儿在出院后得到科学的护理,从而降 低再入院率。

目前,术后早期喂养已被证实能够在不造成吻合口漏等手术并发症的同 时,减少感染、缩短患儿住院时间[35]。相对而言,术后较长时间禁食可能引发 营养不良,导致生长发育迟缓,影响各器官发育,进而增加患儿病死率。徐皓 中等[36]研究比较了十二指肠梗阻患儿术后 24 h 即开始肠内营养和常规禁食的效 果,结果证明早期喂养能够加快胃肠功能恢复,达到康复的目的。但目前早期

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2.9 围术期营养管理

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2.9.1 早期喂养

喂养仍面临一些问题,如术后胃肠道未完全恢复,早期喂养可能导致腹胀和呕 吐。其次,早期喂养的途径、喂养量等仍无定论。
2.9.2 首选母乳喂养

目前,国内外均倡导新生儿接受母乳喂养。VARMA [37]对行肠道手术的婴儿 进行了回顾性分析,发现术前接受母乳少的患儿出院时体质量增长差。母乳中 富含的免疫球蛋白、益生菌和生长因子能改善肠道适应性、提高肠道耐受能 力,研究已证明母乳可减少早产儿发生非红系细胞百分比的风险,缩短达到全 肠喂养的时间,并促进生长发育[38,39]

2.9.3 监测尿钠

与成人及儿童相比,肠造口的新生儿患儿术后并发症发生率较高,其中营 养不良最为常见,约占 50%,其次为电解质紊乱[40]。目前,成人的正常尿钠水 平>30 mmol/L10~30 mmol/L 被视为机体缺钠、<10 mmol/L 为严重缺钠[41],多 项回顾性研究证明了肠造口患儿的体质量生长受限与尿钠水平相关,尿钠水平 在 30 mmol/L 以上的患儿体质量生长最快[42]。但这些研究偏倚性较大,只在某 个时间点对尿钠水平进行了监测。

2.10 再灌注喂养

肠造口患儿通常需要黏膜瘘口再灌注喂养以促进生长发育。虽然低至中等 质量证据支持黏膜瘘口再灌注喂养可使体质量增加、肠外营养时间缩短、胆汁 淤积减少等,且并发症较少[43]。但黏膜瘘口再灌注喂养风险较大,可能发生肠 穿孔或死亡。

小结

该指南是基于循证医学证据的实践整合,用于促进新生儿肠道手术的术后 康复。由于新生儿的生理和心理差异,该指南与成人的大不相同,但较大程度 地促进了新生儿 ERAS 的发展,能够为新生儿肠道手术患儿的医疗护理措施提供 科学的循证依据和指导。本文对 ERAS 指南中证据质量高且强推荐的建议进行了 详细解读,如:围术期镇痛方案、围术期营养管理的具体措施等,对现有的知 识进行了更新,进一步推动了儿科围术期管理的发展。但该指南仍有一定局限 性,基于部分研究证据质量较低,对于某些建议措施指南仅做出弱推荐。因此 建议未来进行大样本、高质量的 RCT,得出高质量的研究结果,对新生儿肠道 手术围术期管理措施进行优化和完善。


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