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小儿外科日间手术专家共识


时间: 2022/10/19 9:21:23 浏览量:521 字号选择: 分享到:

日间手术(ambulatory surgery 或 day surgery)是指患者入院、出院在 24 h 之内(一般不超过 48 h)完成、需要麻醉医生参与的手术和操作[1]。其概念最早 由英国小儿外科医师 Nicoll 提出[2,3],经过长达 60 余年的发展,日间手术模式 以其安全、高效、经济在欧美国家得到认可。特别是通过大量临床实践证实小 儿外科日间手术是安全可靠的[4,5,6,7,8]。我国张金哲院士在 20 世纪 60 年代也开展 了小儿疝的日间手术[6,9]80 年代国内多家医院开展小儿外科日间手术[10]。近年 来由于微创外科的发展、麻醉与复苏技术的进步,日间手术在小儿外科逐年增 多。研究表明日间手术具有优化医疗资源配置、缩短住院等候时间、缩短平均 住院日、降低医疗费用、减少院内感染、加速患儿康复以及减轻患儿及家属的 心理压力等优点[11,12,13,14]。在此背景下,中国日间手术合作联盟组织国内相关领域 的专家,借鉴国内外日间手术的发展经验并结合我国国情,制定本专家共识, 旨在为小儿外科日间手术的规范化开展提供参考。 一、小儿外科日间手术体系的建立

有条件的医疗机构应设立日间手术中心或日间手术病房,成立日间手术管 理委员会并制定工作职责,组织研究日间手术各项重大管理决策并协调各相关 部门的配合。医疗管理职能部门负责日常的安全与质量监督。
1.设施

小儿外科日间手术设施既要为患儿提供安全、方便和快捷的医疗服务,又 要创造安静、舒适的就医环境,功能上应包含适合儿童的综合服务区、日间手 术区、麻醉复苏室和日间手术病房。综合性医疗机构可以集中有关功能单元, 并配备适应日间手术诊疗和安全保障所需要的设施设备(如抢救车、监护仪、除 颤仪等)

2.流程

日间手术流程包括门诊患儿的诊断与筛选、术前麻醉评估、健康宣教、入 院手术、术后监护与安全性评估、出院及随访等(图 1)

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1

小儿外科日间手术收治流程

二、小儿外科日间手术的过程管理 ()手术前管理

小儿外科日间手术应该选择本医疗机构开展成熟、手术时间一般不超过 2 h、出血风险小、术后并发症少、术后疼痛轻、不需要特殊术后护理、短期能达 到出院标准的手术。

小儿外科门诊医师、麻醉医师必须对患儿进行全面检查和系统评估,判断 患儿是否有禁忌证和是否符合本院制定的准入标准[15,16,17,18]

1.适合日间手术的患儿标准 1在年龄上日间手术可接受的患儿最低年龄 限制目前尚无统一的标准,建议小儿日间手术的年龄范围在 个月至 18 岁,早 产儿需孕后周龄 60 周以上[11,19];2目前较认同的小儿日间手术纳入准则为:美

国麻醉医师协会(ASA)评估I级或II级和部分III级且无明显心肺疾病,术前检查 无手术禁忌证;3对于术前合并流涕、咳嗽、发热等单纯急性上呼吸道感染患 儿,建议在症状消失 周后安排实施手术,但如出现累及下呼吸道的症状,则 应推迟手术至患儿康复 个月后[11];4控制良好的哮喘、糖尿病、癫痫患儿, 有先天性心脏病、结构畸形或凝血功能异常的患儿,在不需要特殊的干预治疗

情况下,也可以纳入日间手术[11,12];5围手术期有监护能力的家属陪伴,有联系 方式并保持通畅,便于随访和应急事件的处理[11,12]

2.不适合选择日间手术的患儿标准 1部分ASA分级III级、IV级患儿;2 会产生严重术后疼痛、出血或延迟性运动障碍风险的手术;3可能因潜在或已 并存的疾病将会导致术中出现严重并发症的患儿(如恶性高热家族史、过敏体质 患儿);4近期出现急性上呼吸道感染未愈者、哮喘发作及持续状态、糖尿病患 儿血糖未能控制良好的、癫痫未控制的患儿;5气道存在病变者,如小下颌、 喉软化等;6评估为术后呼吸功能恢复时间长的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征患儿;7未经治疗的心肌缺血或心律失常,如心动过缓<60 次 /min,室上性心动过速>180 /min,II度以上房室传导阻滞等;8未治疗的右 向左分流先天性心脏病患儿;9服用单胺氧化酶抑制剂停药<10 d 的患儿;10

预防接种的患儿按接种疫苗种类区分对待,疫苗接种应推迟在手术 周后进 行;手术应在灭活疫苗注射后 周、减毒疫苗注射后 周进行[20];11术前检查 明显异常者。

3.术式及操作准入标准各医院可根据自身医疗条件和水平,选择开展日间 手术的病种,确保医疗质量和医疗安全。开展的日间手术和操作见表 1

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1

小儿外科日间手术(操作)病种及术式推荐目录[21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32]

4.术前检查 小儿外科日间手术的术前检查项目应根据患儿病情、手术方 式及麻醉方式制定,包括三大常规、凝血功能常规、肝肾功能电解质、血型和 输血前常规检查、胸部 线片、心电图、相关疾病专科检查。存在合并疾病的 患儿行并存疾病的相关检查。患儿血常规、尿常规化验、胸部 线片,建议在

术前 周内门诊完成,其余检查可参考术前 个月内的结果。若检查后病情发 生变化,建议术前复查与病情变化相关的项目[19,33]

5.麻醉评估 小儿麻醉前评估和术前准备是整个手术过程的重要组成部 分,小儿外科日间手术术前需要经过麻醉评估,日间手术患儿评估内容和普通 住院手术患儿要求相同,具体可参照《日间手术麻醉专家共识》[34]和《小儿日 间手术麻醉指南》[19]

6.手术预约[19] 手术预约是日间病房高效运转的关键环节之一,主要内容 包括:1医师及患儿家长提出手术预约需求;2麻醉医师评估并出具日间手术 麻醉评估单;3日间手术部门医师和护士复核准入标准,统筹安排;4预约信 息反馈,医护患三方沟通。

7.术前健康宣教 与成年人相比多数患儿由于认知能力有限,所处环境的

改变常使患儿产生陌生感和恐惧感,并且对治疗措施产生对抗情绪,易引起生 理和心理应激创伤反应。因此,术前宣教尤为重要。有认知能力的儿童和家长 都是术前宣教的对象[31,35]。要求做术前宣教的医护人员要对所有日间手术病种有 全面系统的认识和了解,尽量做到个性化宣教。宣教人员包括预约护士、接诊 医师、麻醉医师、入院登记处工作人员等。主要内容有:1日间病房住院流 程;2手术及麻醉方式、风险、并发症及预案;3患儿入院前准备,如日间手 术前注意事项、住院期间配合要点、快速康复相关知识、手术心理应激干预、 感染预防、停药计划、家属陪护等。宣教方式有口头宣教、纸质资料、视频、 图片、微信、网络等多种方式对患儿及家属进行健康教育,达到患儿和家属知 晓并配合治疗的目的。

()手术当日管理 1.入院及术前再评估

患儿手术当日入院后要再次采集病史和进行体格检查,核查术前检查项目 结果及其时效性。
2.术前禁食

  日间手术患儿预约时采用有计划分时段安排手术,提倡分时段禁食,尽量

缩短术前禁食时间。研究建议日间手术患儿术前 6 h 开始禁食固体食物和牛 奶、4 h 开始禁食母乳、2 h 开始禁饮清饮料。[19]
3.麻醉

日间手术是伴随着微创外科技术的开展、麻醉技术及麻醉复苏技术的进步 而发展的。作为小儿日间手术的麻醉须选择既能满足手术需求,又能使患儿术 后快速康复的麻醉方式;麻醉用药原则:应选择起效迅速、消除快、作用时间 短,镇痛镇静效果好,心肺功能影响轻微,无明显不良反应和不适感的药物, 具体麻醉选择参照《小儿日间手术麻醉指南》[19]

()术后管理[19] 日间手术术后的疼痛管理充满挑战,充分及时的镇痛治疗可以减少疼痛引

起的不良反应,加速患儿术后康复和改善患儿预后。

1.疼痛评估方法

小儿尤其是婴幼儿不能主诉疼痛,小儿疼痛评估较成人困难,目前还没有 适用于所有种类疼痛或所有年龄段儿童的理想评估量表。小儿疼痛评估方法可 根据患儿年龄选择不同的评估方法,0~岁婴幼儿可采用 CRIES 评估量表,通 过哭泣、呼吸、循环、面部表情和睡眠进行评估;FLACC 量表法通常用于 1~18

岁患儿术后疼痛评估,是手术患儿首推的评估方法,包括 个内容:表情、肢 体活动、行为、哭闹和可安慰性;≥8 岁儿童可采用视觉疼痛模拟评分法 (VAS)[36]。疼痛强度因手术而异,儿童日间手术以轻、中度疼痛多见。

2.镇痛药物选择

通常在无明显禁忌证情况下,可选用选择性非甾体抗炎药(COX-2 抑制

)、非选择性非甾体抗炎药(NSAIDs)或对乙酰氨基酚口服或肛栓作为基础用药 [37]

3.疼痛管理

对于疼痛管理多采用早期、积极、多模式镇痛治疗,术前可经肛门给予肛 栓(布洛芬栓或对乙酰氨基酚栓)进行预防性镇痛;术中进行区域神经阻滞或切 口局部浸润麻醉,减少阿片类药物的使用,从而减少阿片类药物副作用及术后 患儿的烦躁不安、呕吐[38,39];术后每隔 4~6 h 口服镇痛药物,以维持充分的血

药浓度和有效镇痛。另外,通过观看患儿喜爱的动画片,玩电子游戏,玩喜爱 的玩具等,转移患儿的注意力,可缓解疼痛与不适,且效果良好。 4.预防术后恶心呕吐(postoperative nausea and vomitingPONV)

PONV 是日间手术术后延迟出院的主要因素之一,存在多个 PONV 危险因素 的患儿应预防 PONV 发生。小儿有 个 PONV 独立危险因素:手术时间>30 min、 年龄>3 岁、反复多次使用阿片类药物、斜视手术、本人或直系亲属有 PONV[11,19]。以下措施有助于降低小儿 PONV 的发生率:1使用局部麻醉或区域麻 醉、使用丙泊酚全身静脉麻醉(TIVA),减少吸入麻醉使用,可减少 PONV 的发生 率;2降低术中和术后阿片类药物剂量;3充足的液体治疗及缩短禁水时间(2 h);4合理使用止吐药,预防和治疗 PONV,地塞米松、5-HT3 受体拮抗剂和氟 哌利多是防治小儿 PONV 的常用药物,这些药物在超前镇吐和预防性镇吐中已普 遍使用[40,41,42,43],地塞米松用于预防儿童 PONV 的剂量是每次 150 μg/kg,昂丹司 琼已被批准用于≥1 个月龄的婴儿,预防儿童 PONV 推荐剂量是每次 50~100 μg/kg。氟哌利多预防儿童 PONV 推荐剂量是每次 50~75 μg/kg。对于未接受 预防性药物治疗或者预防性治疗失败的 PONV 患儿,应给予止吐药治疗[19,31,35]。 ()术后监测与护理

日间手术需要做好患儿术后护理与管理,缩减婴幼儿的有线监护使用时 间,更推荐使用便携式甚至无线监护设备,方便患儿活动,减少不适及哭闹。 主要包括[44,45,46]:1密切观察病情变化并给予处理,减少并发症的发生;2患儿 清醒后可采取自由舒适体位,家长怀抱婴幼儿更能减少哭闹,并注意预防患儿 因呕吐导致误吸;3患儿完全清醒后即可饮水,进食一般由流质、半流质再过 渡到正常饮食;4术后应仔细观察伤口有无出血;5对家属培训教育,提高家 属的护理技能。

()出院评估及出院后管理 1.出院评估

影响术后恢复的因素有手术时长、手术部位、麻醉技术和患儿的年龄[47,48]。 医生结合患儿实际情况完成出院评估,符合下列所有出院条件者方可出院[49]

1生命体征:呼吸平稳,意识恢复,血压和脉搏与术前比较变化<20%;2活动 能力:恢复到术前生长发育水平;3恶心呕吐:无恶心呕吐或仅有轻微的症 状,口服药物可以控制;4饮食:能正常进食流质或口服补液;5疼痛:患儿 出院前应当无痛或轻微疼痛,疼痛程度为患儿可以接受的水平;6出血:术后 出血应当和预期的失血具有一致性,不需要更换敷料。

2.出院后管理

  医护联合制定出院后康复指导的项目及内容,专业护士对出院患儿进行病
情记录及康复指导,涉及出院后饮食、活动、服药指导、异常情况的报告处

理、复诊的提示。随访的目的不但在于解决患儿出院后的后顾之忧,也能预 防、及时发现并处理可能出现的术后并发症,提高患方满意度。电话和手机 APP 随访[50,51,52]是简单而有效的随访方式。 三、小儿外科日间手术质量与安全管理

(一)日间手术管理制度

小儿外科日间手术必须严格执行三个准入(术式准入制度、患儿准入制度、 手术医生和麻醉医生准入制度)及三个评估标准(术前评估标准、麻醉评估标 准、出院评估标准),保证医疗质量及安全[16]。
(二)应急预案

1.住院期间应急预案

当术中出现与入院诊断不一致的情况时,应视情况决定同期或延期手术。 术后患儿出现疼痛不能耐受、严重恶心呕吐、呼吸困难,伤口出血等情况,应 按此预案处置:1通知主管医师和麻醉医生查看患儿,评估病情,予以相应处 理;2若不符合出院标准,由主管医师决定延迟出院或转入专科病房;3报告 日间手术中心负责人协调处理。 2.出院后应急预案根据各专科疾病的术后并发症的特点制定应急处理方案:

1保持畅通的应急联系电话或微信等通信方式;2应急处理联络人员要指 导患儿或家属进行简单的处理或救治;3必要时指导患儿到急诊就诊,甚至收 入住院;4报告日间手术中心负责人、手术医师和麻醉医生,参与协调处理。 (三)医疗质量与安全评估

  医疗质量与安全评估可及时发现和解决日间手术所遇到的问题,保障日间
手术安全、高效实施和健康发展,实现流程优化和医疗质量与安全的持续改
进。通常可采用的质量安全监测指标包括:爽约率、手术当日取消率、非计划
手术延迟率、非计划延迟出院率、非计划再就诊率、非计划再手术率、非计划
转诊率、术后并发症及不良反应、患儿及家属满意度等。

(四)病历管理

在保障医疗文书质量的前提下,可参照《日间手术病历书写规范专家共 识》[53],根据卫生行政主管部门的要求进行设计专用日间手术住院病历,并纳 入医院病历质量管理。
四、结语

  小儿外科疾病单一病种患儿多,手术时间相对成人较短,且术后恢复快,
非常适合开展日间手术;另一方面,小儿外科日间手术仍存在风险。为更好地
促进我国小儿日间手术的发展,普及标准化的管理,以确保小儿日间外科手术
顺利开展,通过汇集全国多所权威医疗机构相关专家的讨论意见,并参考国内
外的相关文献,撰写了小儿外科日间手术专家共识。各医疗机构可根据实际情
况酌情开展,本共识也会根据国内外小儿外科日间手术发展及时更新修订。

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