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加速康复外科指导下的儿童围手术期处理专家共识


时间: 2022/10/19 9:18:18 浏览量:493 字号选择: 分享到:

围手术期是指从决定手术治疗时起,到与本次手术有关的治疗基本结束为 止的一段时间。近年来,为减轻患者围手术期的创伤和应激反应,推出了加速 康复外科(enhanced recovery after surgeryERAS)理念和措施。ERAS 更新 且优化了围手术期管理模式,为手术成功创造最佳条件,促使患者早日康复。 虽然我国儿外科领域对 ERAS 进行了有益探索并取得一定成果,但总体上对 ERAS 的理解还不深刻,推广还不均衡,缺乏符合儿外科特点、可操作性强的指 导意见。为此,儿外科各亚专业以及麻醉、护理、药学和重症等相关领域的专 家,通过检索国内外相关文献,并结合我国临床实际,经讨论推出 ERAS 指导下 的儿童围手术期处理专家共识,为相关临床实践和研究提供参考和指导。

本共识采用"推荐分级的评价、制定和评估(GRADE)"系统对循证医学的证据 质量和推荐强度进行评估[1]
一、医政部门协调、多学科合作

加速康复外科需要外科、麻醉、护理、营养、药学和重症等多学科协作, 更需要医政管理部门组建团队,统筹协调、推动 ERAS 工作,为实现术后快速康 复、提高医疗质量、维护患儿安全提供制度和组织保障[2]

推荐意见 1:医院成立加速康复外科协作团队,建章立制,推进加速康复 外科实施。(证据等级:B;推荐强度:强)
二、术前宣教和沟通

术前宣教和沟通能缓解患儿及家属焦虑情绪,提高患方依从性和参与度, 改善其就医体验,提升满意度。要向患儿和家长宣讲诊疗过程和康复计划,对 于婴幼儿,还需指导家长如何进行术后护理和康复。宣教方式除了传统的口头 和书面形式外,还可通过视频、微信公众号、漫画、游戏、体验麻醉器具、乘 坐玩具车参观手术室等多种形式,让患儿及家属提前熟悉麻醉手术环境,减轻 心理恐惧[3,4]

推荐意见 2:术前应通过多途径、多形式对患儿及监护人进行宣教和沟 通,减轻心理焦虑及应激。(证据等级:B;推荐强度:强三、术前评估及预康复

术前应全面评估患儿各器官系统功能状况和手术、麻醉风险,制定恰当的 手术和麻醉方案,针对可能的并发症提前制定防治预案。对可能增加诊疗风 险、影响患儿康复的并存疾病如呼吸道感染、哮喘、心功能受限的先天性心脏 病等要进行积极干预,必要时采取适应性锻炼、营养支持等预康复措施,在术 前将患儿的生理和心理调整至最佳状态[5,6]

推荐意见 3:术前应对患儿机体状态进行充分评估,通过预康复等措施优 化机体功能,制定合理的手术和麻醉方案。(证据等级:A;推荐强度:强四、术前机械性肠道准备

机械性肠道准备(mechanical bowel preparationMBP)是指服用不同类型 泻药或通过各种形式的灌肠,清除滞留在肠道中的粪便等内容物。目前儿外科 术前 MBP 的应用范围较广,但其适应证和必要性的争议较大[7]。清洁回流灌肠是 儿童常用的 MBP 方式,常会引起患儿不适和胃肠胀气,并可能出现脱水、电解 质紊乱以及肠屏障破坏、菌群紊乱等情况[8,9]。成人指南推荐术前 MBP 仅适用于 需要结肠镜检或严重便秘的患者[10]。因儿童存在先天性巨结肠及其同源病、肛

门直肠畸形等排便功能异常性疾病,对这类疾病涉及结直肠手术者,术前应进 行充分的肠道准备,对其他疾病术前不建议常规实施 MBP

推荐意见 4:因排便障碍接受结直肠手术患儿,术前应予以充分 MBP。对其 他疾病,非必要不进行术前 MBP(证据等级:B;推荐强度:强五、麻醉前禁食

麻醉前禁食时间过长将引起口渴和饥饿,导致患儿哭闹或烦躁,严重时会 出现低血糖、脱水、体温增高的症状,增加并发症发生风险[11,12]。有研究发现婴 儿麻醉前 2 h 口服 10%的葡萄糖溶液(饮用量为 10 ml/kg),对患儿安全有益, 能减轻术前口渴和饥饿感[13]。中国麻醉学会推荐麻醉前 2 h 饮用无渣清饮料, 饮用量应≤5 ml/kg[14]。欧洲儿童麻醉学会建议在无明确禁忌证时,可在麻醉前 1 h 摄入清饮料,饮用量应≤3 ml/kg[11,15]。但对胃排空延迟的患儿,需延长禁食 时间。术前需口服药物的患儿,允许将药片研碎后(不适宜研碎口服的制剂除 外)在术前 1~2 h 经 0.25~0.5 ml/kg 清水服下。必要时可在麻醉前用超声测量 胃窦部横截面积来评估胃内容物状态[16]。不同食物的麻醉前禁食时间见表 1

六、术前预防性抗菌药物的使用

国家对术前预防性抗菌药物的使用已有明确规定[17]。术前使用预防性抗菌 药物可显著降低术后手术部位感染[18]。新生儿皮肤、黏膜屏障弱、整体抵抗力 低,肠道手术后发生手术部位感染率高且后果严重,婴幼儿亦如此[19]。因此更 应重视儿童术前预防性抗菌药物使用。儿童术前预防性抗菌药物应在术前 30~60 min 静脉给药,首选第一、二代头孢菌素,氨基糖苷类、喹诺酮类、四 环素类不推荐使用。

推荐意见 6:根据国家抗菌药物使用指导原则,规范儿童术前预防性抗菌 药物应用。(证据等级:A;推荐强度:强)
七、手术方式的选择

手术会带来创伤和应激,手术创伤大小和手术质量直接关系到术后康复进 程。婴幼儿对手术创伤和手术时长的应激反应更为明显,应结合患儿具体病情 合理选择手术方式,强化微创理念。无论开放手术还是内镜手术,均要求操作 精准、缩短手术时间、减轻手术创伤,提高手术质量[20,21]

推荐意见 7:优先选用创伤小、时间短的术式,提倡微创、精准理念,最 大程度减轻手术创伤,提高手术质量。(证据等级:B;推荐强度:强八、麻醉和镇痛
1.麻醉方式、药物选择和术中监测

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1

麻醉前禁食禁饮时间
推荐意见 5:对无胃肠道排空障碍的择期手术患儿,麻醉前 2 h 可口服清

饮料,饮用量≤5 ml/kg。(证据等级:A;推荐强度:强)

进入手术室前,患儿会因即将与父母分离进入陌生环境及对麻醉、手术的 担心和恐惧,出现"分离焦虑"[22]。对哭闹、恐惧等无法配合的患儿,可由家长 陪伴进入麻醉诱导室或手术间,待孩子镇静后家长离开;也可在诱导室或手术 室门口给患儿使用镇静药物。常用方法如下:1鼻腔内给予右美托咪定 1.5~3.0 μg/kg;2口服咪达唑仑 0.50~0.75 mg/kg;3对已经开放静脉通道 的患儿可缓慢推注右旋氯胺酮 0.5~1.0 mg/kg 或 0.5%~1.0%丙泊酚 1 mg/kg 或 依托咪酯 0.1~0.2 mg/kg 等。

全身麻醉是儿童麻醉的主要方法,应遵从联合用药和最低有效剂量使用原 则。选用起效快、代谢迅速、对心肺功能影响小的药物,如吸入用麻醉药七氟 烷、静脉麻醉药丙泊酚和依托咪酯、阿片类药物芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太 尼、肌肉松弛药顺阿曲库铵、维库溴铵、罗库溴铵和米库氯铵等,以利于术后 快速苏醒。根据手术部位在全身麻醉基础上联合区域阻滞麻醉,可减少术中阿 片类药物用量,减轻术后疼痛,降低术后躁动、肠麻痹、恶心呕吐等不良反应 [23]。区域麻醉时利用超声引导能精准定位,实时追踪进针过程和局麻药物扩 散,有利于减少局麻药物用量、降低并发症发生。常用局麻药利多卡因、罗哌 卡因、左旋布比卡因和布比卡因的用法用量见表 2

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2

不同麻醉方式常用局麻药的推荐用法、用量 麻醉过程中应常规监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、心电图、体温和

呼吸末 CO浓度。呼气末麻醉药浓度和基于脑电图的麻醉深度监测有利于合理

麻醉用药[24,25]。根据患儿病情和手术类型,必要时实施有创血压、中心静脉压、 脉压变异、组织血氧饱和度、神经肌肉阻滞和超声心动图等监测,保障患儿安 全。

推荐意见 8:儿童全身麻醉尽量选择中短效的麻醉药物,鼓励全身麻醉联 合区域阻滞。普通手术麻醉期间必须提供基本监测,大型手术或者高危患儿按 需实施精准监测。(证据等级:B;推荐强度:强)

2.疼痛治疗和管理

建立急性疼痛服务团队专门负责疼痛治疗与管理。疼痛治疗需在实时疼痛 评估基础上进行并贯穿围手术期全程。儿童疼痛评估工具较多,依据患儿年龄 合理选择。条件允许时,自我疼痛评估应作为首选的疼痛评估方法。CRIES 评 分适用于不能用言语表达疼痛的婴儿,FLACC 疼痛评分适用于 1~18 岁患儿手术 后疼痛的评估,改良面部表情量表常用于≥4 岁患儿的疼痛评估[14]

儿童镇痛包括药物和非药物方法。药物镇痛包括使用不同作用机制的药物 如非甾体类抗炎药(NSAIDs)、阿片类药物等[26]。常用非甾体类抗炎药的用法用 量见表 和表 4。区域或外周神经阻滞能有效降低术后疼痛,对未实施区域阻 滞的患儿术毕应进行切口局麻药浸润镇痛[27]。非药物疗法包括使用安抚奶嘴、 吸吮棒棒糖、口服蔗糖溶液、按摩、听音乐、玩游戏、看视频等。术后早期进 食或吮吸安抚奶嘴可提高疼痛阈值,新生儿口服 24%的蔗糖溶液 0.2~0.5 ml/kg,能通过甜味刺激内源性阿片样物质的释放起到镇痛作用[28]

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3

不同年龄患儿对乙酰氨基酚口服镇痛剂量推荐表
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4

其他非甾体类抗炎药物儿童口服镇痛剂量推荐表 提倡多模式镇痛以获得更好的镇痛效果,联合使用镇痛药可降低阿片类等

药物引起的不良反应[29]。轻度疼痛以非药物疗法为主,中重度疼痛应采取多模 式镇痛。同一次手术,局部浸润和区域阻滞使用的局麻药剂量需联合计算,避 免局麻药过量或中毒。由医护、家长和患儿共同参与疼痛评估及治疗更能保证 疼痛管理的有效性、安全性和个体化镇痛,实现无痛目标。

推荐意见 9:轻度疼痛以非药物治疗为主,中重度疼痛应采取多模式镇痛 和联合用药,注重围手术期全程镇痛和管理。(证据等级:A;推荐强度:强九、体温管理

  儿童全身麻醉后体温调控失常,易出现低体温。低体温与伤口愈合延迟、
切口感染风险增加、凝血功能障碍、麻醉苏醒延迟等相关。对全身麻醉手术时

间大于 30 min 或年龄小于 岁的患儿,应常规进行体温监测并给予保温措施, 维持中心体温不低于 36°C,新生儿不低于 36.5°C[30]。保温措施包括将手术室温 度维持在不低于 24 °C,使用加温装置,遮盖头部,减少体表暴露,术中使用 的消毒液、冲洗液及输注液加温至 37°C,内镜手术时注入气体加温等。术前术 后转运及苏醒过程中注意保温。在预防围手术期低体温发生的同时,也须注意 防止体温过高。

推荐意见 10:常规进行核心体温监测并采取恰当的保温措施,预防低体温 发生。(证据等级:B;推荐强度:强)
十、导管管理

  本共识所指导管为观察病情所用之导管,非治疗目的之导管。

1.胃管

目前成人已不推荐胃肠道手术后常规放置胃管,仅建议在胃排空障碍时选 择性使用。儿童的相关研究亦认为远端肠道(包括结直肠)手术后不常规放置胃 管,并不影响术后肠功能恢复,也不会增加相关并发症的发生[31,32]。婴儿腹腔空 间小,麻醉插管、哭闹等情况可能会导致较多气体进入胃肠道,影响内镜操作 或手术视野暴露,可在麻醉后放置胃管以排出气体,并在麻醉清醒前拔除。

推荐意见 11:对腹腔干扰小、患儿肠功能无异常的手术,术后不常规留置 胃管。术前无胃肠功能障碍但术中或术后需要胃肠减压者,应在麻醉后放置胃 管并尽早拔除。(证据等级:B;推荐强度:强)

2.导尿管

导尿管的留置影响患儿活动、增加感染风险,是导致住院时间延长的独立 因素,应避免不必要的留置导尿[33]。为暴露术野而需排空膀胱时,应在麻醉后 放置尿管,术毕、麻醉清醒前拔除。术中和术后需要观察尿量者如心血管手术 等,待病情稳定后应尽早拔除尿管,婴儿可通过称量尿布计算尿量。

推荐意见 12:排尿功能正常的患儿应避免不必要的留置导尿。需术中或术 后留置尿管者,应在麻醉后放置并尽早拔除。确需观察尿量而留置导尿者,也 应尽早拔除尿管或采用无创方法计量。(证据等级:B;推荐强度:强3.引流管

胸腔手术后放置引流管会增加患儿疼痛应激反应和胸膜分泌量,同时患儿 因疼痛而恐惧咳嗽咳痰可能增加肺部感染等风险。随着内镜技术的发展与闭合 器械的应用,胸腔手术操作更为精准,术后不常规放置或早期拔除引流管逐步 得到认可与推广[34,35]。有关儿童腹腔、盆腔手术后是否放置引流管的研究较少。 前瞻性随机研究提示,腹腔镜胆总管囊肿手术后不需要常规放置腹腔引流管, 结直肠手术后留置引流管并无益处[36,37]。心血管外科手术后常需放置引流管,但 若无异常出血和渗出,应尽早拔除[34]。其他手术如存在明显感染、渗出或有继 续出血可能等因素时,可选择性留置引流管。

推荐意见 13:胸腹部手术不推荐常规放置引流管。创面污染重、渗出多或 有出血等可能时,可选择性放置引流管,放置的引流管宜尽早拔除。(证据等 级:B;推荐强度:强)
十一、液体治疗

  液体治疗应基于儿童不同年龄、不同疾病等病理生理特点和恰当的容量状
态评估,结合禁食和围手术期损失量优化液体管理。儿童体液较体重占比大,
液体交换快,补液安全范围小,既要防止液体不足,更要避免过度补液,并注
意防治液体治疗并发症。

1.液体治疗的原则

术前尽可能让患儿容量接近正常,减少术中补液。对择期手术的一般患 儿,通过缩短术前禁食禁饮时间、避免或减少机械性肠道准备,麻醉前 2 h 口 服清饮料,使患儿处于液体平衡状态,不用额外补液[38]。对术前有液体和电解 质失衡的患儿,要给予液体复苏达到基本纠正,为安全手术创造条件。术中液 体治疗要提供基础代谢的需要即生理需要量,补充术前损失量和术中丢失量, 维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常。术后应尽早开始肠内喂养, 减少液体补充,避免体液失衡和输液带来的并发症。对术后长时间禁食和(既往、额外有液体丢失的患儿,需要补充生理需要量、累积损失量以及各种原 因造成继续丢失的液体,同时积极治疗原发病和并发症,减少液体丢失,尽快 停止不必要的输液。目前提倡体重零增加的零平衡补液和以心血管反应为指导

的目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapyGDT)[39,40]GDT 需要通过 血流动力学监测连续、瞬时了解机体容量状况,依此指导容量管理和血管活性 药物的使用,使心脏前后负荷、血管张力达到最优水平,保证重要脏器的灌注 和氧供。零平衡输液和 GDT 与开放式输液相比,降低了肺炎、伤口感染等并发 症的发生率以及住院天数和死亡率[41]

推荐意见 14:将术前、术中和术后的液体治疗当作一个连续的整体来进行 管理。低风险手术患儿,鼓励采用"零平衡"输液法;高风险或危重患儿,可以 使用 GDT(证据等级:B;推荐强度:弱)

2.液体选择

可供选择的液体包括晶体液和胶体液。理想的液体制剂成分及渗透压应与 血浆或细胞外液相当,且具有缓冲系统可纠正酸碱平衡紊乱,对凝血、免疫功 能和肾具有生物学惰性等特点。目前常用的晶体液有:生理盐水、乳酸林格 液、醋酸林格液、碳酸林格液等,其成分特点见表 5。使用时应根据患儿的病 情进行评估,并结合液体的电解质成分、含糖量和渗透压进行选择。美国儿科 学会建议对需要维持静脉补液的患儿应选择等渗溶液以及适当的氯化钾和葡萄 糖,以降低低钠血症发生的风险[42]。新生儿发生低血糖或高血糖的风险增高, 应适当补充含糖液体,并在补液过程中监测血糖水平[43]。胶体液的优点是维持

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血容量效率高、持续时间长,分为白蛋白等天然胶体液和人工胶体液,适用于
严重血容量不足的患儿,但部分胶体液过量输入与凝血功能障碍和肾功能损害
相关,还可引发过敏反应,需慎重选用。

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人体血浆及儿童常用静脉输液的成分含量及部分性质比较
推荐意见 15:晶体液应作为液体治疗的首选,并尽可能选择与血浆成分、

渗透压相近的液体。(证据等级:B;推荐强度:强)。严重血容量不足需要使用 胶体液时,应根据其药理特性和临床特点合理选用。(证据等级:B;推荐强 度:弱)
十二、营养管理

营养不良延长住院时间,增加出现并发症的风险。围手术期营养支持可以 提高患儿手术耐受性、减少或避免术后并发症、加快术后康复进程。 1.术前营养风险筛查和营养评定

  营养风险筛查和评定是正确营养支持的前提,可选用简便实用的营养风险

筛查工具如 STRONGkids 或 STAMP 法。对有营养风险的患儿进一步营养评定,营 养评定方法可参照 ABCDE 法、值评分法、生长曲线表法等[44]

推荐意见 16:手术患儿应在门诊或入院 24 h 内进行营养风险筛查,存在 营养不良风险患儿应接受营养评定。(证据等级:A;推荐强度:强2.术前营养支持

营养不良患儿应在术前给予 7~14 d 的营养支持治疗,严重营养不良者时间 可以更长[45]。肠内营养(enteral nutritionEN)是营养支持的首选方式。当 EN 不能耐受或不满足营养需求时应给予肠外营养(parenteral nutritionPN)

推荐意见 17:择期手术患儿存在营养不良时应在术前给予 7~14 d 甚至更 长时间的营养治疗,营养方式首选 ENEN 不能满足目标量时应给予 PN(证据 等级:A;推荐强度:强)
3.术后营养支持及早期肠内营养

术后营养支持首选经口喂养,当患儿无法经肠道摄取营养或 EN 摄入不足 时,应通过完全或部分 PN 供给营养物质[44]

传统观念认为术后需待肛门排气排便后方可进食以避免吻合口漏及腹胀、 呕吐等并发症。但近年来已有多项研究证明早期 EN 并不增加吻合口漏的发生, 还能促进肠功能恢复、缩短达到完全 EN 的时间,条件允许时应在术后 24~48 h

内开始早期 EN[46,47]EN 首选经口喂养,管饲常用鼻胃管、鼻空肠管或经腹壁空 肠穿刺造口。EN 时从小剂量开始,根据患儿耐受度逐渐增量。对非消化道和非 腹腔手术的患儿,麻醉清醒后即可尝试进食。因儿外科手术类型多,胃肠道功 能状况各异,可根据患儿疾病特点和手术情况尽早实施肠内营养。

推荐意见 18:术后营养方式首选 ENEN 摄入不足时,给予 PN。对非消化 道和非腹腔手术的患儿,麻醉清醒后开始尝试进食。对涉及消化道或腹腔手术 的患儿,条件允许时应在术后 24~48 h 内开始 EN,早期 EN 可从小剂量开始渐 进性实施。(证据等级:A;推荐强度:强)

十三、呼吸系统管理 1.气道管理方式的选择

合理的气道管理可降低部分围手术期呼吸系统并发症。气道管理方式包括 气管插管和喉罩、面罩通气,应基于气道管理安全和手术需要进行选择。长时 间或大型、高危手术一般需要气管插管。困难气道或者危重患儿推荐使用可视 喉镜插管,提高一次插管成功率[48]。喉罩通气创伤小,可在不使用肌松药、保 留自主呼吸的基础上机械通气,适用于短小手术[49]

推荐意见 19:基于气道安全选择恰当的气道管理方式。疑有困难气道时应

选用最熟悉的气道管理方法,以维持气道通畅和氧合为首要任务。(证据等级: B;推荐等级:强)
2.拔管时机

在充分评估患儿自主呼吸通气足够的情况下,普通手术应在手术室或苏醒 室拔管。拔管时机可根据情况选择清醒后拔管或深麻醉下拔管[50]。清醒后拔管 呼吸道梗阻、反流误吸和再插管发生率低。深麻醉下拔管能避免呛咳,减少拔 管相关应激反应,提高患儿舒适度[50,51,52]。浅麻醉拔管易诱发喉痉挛,应尽量避 免。新生儿、婴儿和饱胃、过度肥胖、困难气道等特殊体质患儿宜在完全清醒 下拔管[53,54]。拔管后应密切观察患儿通气状况,维持气道通畅,防止气道梗阻和 反流误吸。

推荐意见 20:普通手术尽量在手术室或苏醒室拔管。为保障拔管安全和舒

适,应清醒后拔管或深麻醉下拔管,避免浅麻醉拔管。(证据等级:B;推荐等 级:弱)
3.气道管理常用药物及方案

对近期上呼吸道感染或哮喘等气道高反应性的患儿,围手术期雾化吸入糖 皮质激素和()支气管舒张剂能降低气道反应性,利于气道内分泌物清除,提

高肺功能[55]。分泌物黏稠时使用黏液溶解剂,能改善由于手术因素导致的肺表 面活性物质的下降,减少肺炎、肺不张等肺部并发症[56]

推荐意见 21:对气道高反应性患儿雾化吸入糖皮质激素,根据情况应用支 气管扩张剂、黏液溶解剂等防治气道并发症。(证据等级:B;推荐等级:弱十四、术后早期活动

术后早期活动能减少术后肺部感染、肺不张的发生,促进胃肠功能恢复, 尽早开始进食[57,58]。术前个体化指导、术后多模式镇痛、尽早拔除各种导管有利 于术后活动。大龄儿童术后清醒即可半卧位或适量床上活动,无制动要求患儿 术后第 1 d 可开始床边站立或行走。早期活动要循序渐进、避免劳累,逐渐增 加活动量和活动时间。婴幼儿可让家长采取头高脚低的横抱式怀抱患儿,并与 患儿互动。

推荐意见 22:术前对患儿及家长进行活动指导,术后根据患儿病情采取恰 当的早期活动方式,逐渐增加活动时间和活动量。(证据等级:B;推荐强度: 强)
十五、术后常见并发症的防治

1.术后恶心和呕吐(postoperative nausea and vomitingPONV)

PONV 影响术后早期进食,延长住院时间。儿童 PONV 常见危险因素包括年 龄≥3 岁、手术时间≥30 min、既往 PONV 史、斜视矫正术、腺样体扁桃体切 除、耳廓成形等手术、使用抗胆碱能药物、使用长效阿片类药物等[59,60]。对存在 ≥1 个危险因素的患儿应积极采取非药物和药物等多模式联合防治 PONV。预防 措施包括:1采用多模式镇痛、减少围手术期阿片类药物使用;2联合局部麻 醉、区域阻滞麻醉减少全麻药使用;3恰当的液体治疗及缩短禁食时间[59,60]。常 用预防 PONV 的药物有 5-HT 受体拮抗剂和地塞米松,两者合用可进一步降低PONV 风险[60]。预防性用药后仍发生 PONV 时,应给予止吐药如甲氧氯普胺等,也 可以采用针刺或按摩穴位等措施[61]

推荐意见 23:联合使用不同的方法和药物防治术后恶心呕吐。(证据等 级:B;推荐等级:强)

2.肠麻痹

肠麻痹主要与围手术期应激、体液电解质紊乱、腹腔干扰、肠缺血再灌注 损伤、阿片类麻醉镇痛药的大量使用等有关。防治措施包括减轻手术创伤、尽 可能缩短手术时间、多模式镇痛减少阿片类药物使用、合理液体治疗、术后早 期 EN 及早期活动、中医疗法等。

推荐意见 24:减轻手术创伤、缩短手术时间、多模式镇痛、合理液体治 疗、术后早期 EN 及早期活动、中医疗法等多种措施防治术后肠麻痹,促进肠功 能恢复。(证据等级:B;推荐等级:强)
十六、出院标准

影响术后恢复的因素有疾病的种类、手术方法和患儿健康状况等,应结合 患儿实际情况进行出院评估。ERAS 模式加快术后康复进程,减少住院时间,但

仍需要符合下列条件方可出院:生命体征稳定,精神状态良好,无痛或仅有轻 微疼痛,活动能力可(制动者除外),切口良好,肠内喂养接近正常,无恶心呕 吐,无其他需要住院处理的合并症。
十七、出院后随访及应急事件处理

实施 ERAS 模式能改善患儿及家属就医体验,减少不良应激及并发症,加快

康复进程,缩短住院时间。但 ERAS 实施要求医院和医生加强对患儿出院后的随 访、指导和监测,建立"绿色通道",满足患儿因病情需要而再次诊疗的需求。

出院后一旦出现应急事件,可提供下列方式处理:设置 24 h 应急联系电 话;安排应急处理专员,指导家属进行简单的处理、救治或就近诊疗;急诊开 设绿色通道就诊,必要时收住院;及时报告主诊医生协调处理。

推荐意见 25:建立完善的随访和医患互动平台,加强出院后随访和健康指 导,监测出院后恢复情况及病情变化,对出现异常情况患儿开设就诊绿色通 道,及时处理可能的并发症。(证据等级:C;推荐强度:强)

本共识以加速康复外科理论为指导,吸收国内外最新的围手术期处理方法 和成果,系统提出具有儿童特色、减轻围手术期创伤和应激、加快术后康复进 程的措施,将对 ERAS 在儿外科的推广应用起到积极的推动作用。本共识中的建

议,有些是具有强有力的循证医学证据,有些是专家经验的总结,有些是对现 行临床实际作出的提醒,在执行过程中要结合不同疾病、不同儿童健康状态开 展工作,真正理解儿童 ERAS 的内涵,让患儿获得最大利益。专家们认为加速康 复外科是一种创新理念,需要多学科协作提高效果;在众多的 ERAS 措施中,并 非所有措施均能得以实施或适合于每个患儿,但能做到关键的、主要的措施会 比一项措施都不做对患儿更有益。本共识是针对儿外科普遍性、指导性的建 议,未能覆盖全部病种;希望将来通过系列研究,推出针对性更强、更具体的 共识或指南,更好地服务于广大患儿。



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