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【指南解读】美国发育行为儿科学会儿童及青少年复杂注意缺陷多动障碍评估和治疗的临床实践指南解读


时间: 2022/10/14 9:30:58 浏览量:576 字号选择: 分享到:

注意缺陷多动障碍(attention deficit/hyperactivity disorder,ADHD)是最常见的儿童神经发育障碍,可以导致多种功能损伤,甚至影响成人期精神与心理健康。既往理论认为,ADHD的治疗结局与疾病的严重程度、共患病的复杂情况、治疗效果和随访管理等相关。随着临床循证医学证据的积累和诊疗水平的提高,为应对ADHD患儿的复杂情况对诊疗提出的更高挑战,美国发育行为儿科学会(Society for Developmental and Behavioral Pediatrics,SDBP)首次提出了“复杂ADHD”的概念,并在2020年发表了“美国发育行为儿科学会儿童及青少年复杂ADHD评估和治疗的临床实践指南”(以下简称“指南”)。该指南是SDBP的第一个临床实践指南,在美国儿科学会发布的“儿童及青少年ADHD诊断、评估和治疗的基层临床实践指南”基础上,基于大量循证医学证据,第一次明确界定并阐明了复杂ADHD的定义及相关重要内容、临床诊疗及管理要点,旨在促进复杂ADHD综合和跨学科的评估与治疗,为高质量的专科医疗服务提供理论支持,对发育行为儿科医生及相关专业医生的临床工作具有重要指导价值。2015年中华医学会精神医学分会郑毅和刘靖撰写了《中国注意缺陷多动障碍防治指南》第2版从精神专业角度系统讲授了 ADHD 防治的相关内容,提高了精神科医生及儿科医生规范诊疗ADHD的意识。2020年中华医学会儿科学分会发育行为学组邀请儿童精神医学专家、儿童神经内科专家参与,撰写了“注意缺陷多动障碍早期识别、规范诊断和治疗的儿科专家共识”,进一步提高了我国儿童及妇幼三级卫生服务体系 ADHD早期识别、诊断及治疗的规范性和同质性。但目前,我国儿童及青少年ADHD防治仍存在诸多问题。发育行为儿科医生及相关医务人员尤其需要对复杂ADHD统一认识、提高评估及治疗、管理复杂ADHD儿童及青少年的能力。为此对2020版美国发育行为儿科学会指南进行解读,以促进多学科联合诊治及管理。

一、“复杂ADHD”和“共存情况”的定义

发展心理学中“生态系统理论”指出“生物因素和环境因素交互影响着人的发展”,微观系统、中间系统、外层系统、宏观系统及时间纬度等对儿童发展具有重要影响。在此基础上,发育行为儿科倡导临床医生在疾病诊疗中除了考虑生物因素外,还应关注家庭、学校、同伴关系、亲友、社区、医疗服务、政策、文化及年龄增长等对儿童的影响。

与既往各国ADHD诊疗指南中常用的“共患病”概念不同的是指南首次提出“共存情况”及“复杂ADHD”的概念。所谓“共存情况”除以往定义的“共患病”外尚需考虑不良的心理社会环境对ADHD儿童的影响。为方便理解及应用,特将“复杂ADHD”及“共存情况”的定义梳理成表(表1),凡表中所有条目中任意一项阳性的儿童及青少年ADHD即可被定义为“复杂ADHD”;表中涉及的共患病、特殊生产史及复杂的心理社会因素均可被定义为复杂ADHD 的“共存情况”。


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二、用系统医学和生命历程的方法开展复杂ADHD诊疗

在既往ADHD诊疗指南的基础上,该指南基于大量循证医学证据、用系统医学和生命历程的方法提出“全生命周期”及“生物-心理-社会”视角开展复杂ADHD诊疗及管理的核心内容。

1. 指南首次在“共患病”基础上提出“共存情况”的概念,首次明确提出复杂ADHD诊疗中必须考虑心理社会因素对患儿的影响。提示发育行为儿科医生询问家族史时要常规询问不良心理社会因素,如家庭的重大事件、收入匮乏、父母离异、父母先天气质等对儿童的影响。

2. 指南首次提出复杂ADHD的治疗是在社会心理行为干预的基础上采用与药物治疗相结合的多模式治疗方法。而以往指南一般是对6岁以下ADHD首选行为干预,按照该指南要求复杂ADHD治疗首选社会心理行为干预,然后根据情况选择药物,开展综合治疗。再次强调社会心理行为在发病和干预中的重要性,提示中国发育行为儿科医生要改变临床诊治ADHD的观念,重视儿童发育进程及社会心理行为因素的影响。

3. 指南强调应从“全生命周期”的角度看复杂ADHD患儿的治疗及其关键功能的改善,聚焦那些与远期结局有关的关键功能损伤,关注全天候的功能改善,并开展长期慢病管理。

4. 指南强调“建立联合管理ADHD的社会生态大系统”。我国儿童 ADHD 患病率为 6.26%,约2 300 万人,因此,医院要与学校、家庭、社会及行政管理部门形成合力,理解接纳ADHD患儿,改善患儿所处的“生态环境”,进而达到改善远期结局的目标。


三、对复杂ADHD患儿诊断治疗要采取基于循证、系统、多学科、全方位的综合治疗管理模式


与既往ADHD诊疗指南相比,指南在首次提出“复杂ADHD”概念的同时,特别强调了循证、系统及多学科、全方位的诊疗及管理模式对患儿远期获益的重要性。

指南首先强调了“分级诊疗”在复杂ADHD诊疗体系中的作用。对基层医生转介的诊断不清或疗效不佳的ADHD患儿,应制定跨专业、多模式的诊疗计划,由专业和(或)有经验的临床医生与父母或照养人或患儿本人共同决策、制定治疗方案,并提供更高水平或更长时间的、跨专科医疗服务,最大限度地提高治疗的成功率。诊疗中,需特别重视4岁以下、症状符合ADHD诊断标准的患儿以及12岁前未被正式诊断、共存1种或以上学习或心理健康问题、评估诊断困难的患儿。

指南强调对疑诊复杂ADHD的患儿诊断和治疗应进行规范化的全面评估。诊断评估应包括全面的病史采集、行为观察和体格检查,心理行为评估包括认知或发育水平测试、ADHD的专项评估、共患病和家庭功能评估。需对接受药物治疗的患儿开展定期监测与随访。此外,还应监测药物不良反应和心血管系统相关指标(如心率、血压)。结合中国临床情况,认为对部分复杂ADHD患儿的综合干预治疗可参考以下方法。

1. 共患学习障碍:在教育干预方面可采用学习干预。学习干预对阅读障碍具有较高的治疗价值,但对数学及写作障碍干预效果不佳。在药物干预方面,中枢兴奋剂与选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(托莫西汀)均可缓解学习障碍,尤其是阅读障碍的症状,且兴奋剂效果更佳。而α2去甲肾上腺素能受体激动剂(可乐定、胍法辛)证据有限。

2. 共患孤独症谱系障碍(autism spectrum disorder,ASD):当行为干预(如应用行为分析)疗效不佳时,可使用药物(如哌甲酯、托莫西汀、胍法辛和可乐定)以缓解ASD儿童的ADHD症状。可按中枢兴奋剂、α2去甲肾上腺素能受体激动剂或托莫西汀的顺序尝试使用药物。

3. 共患智力障碍:以学校和社区为基础的多模式干预(包括特殊教育服务和行为干预)、父母和照养人的培训均有助于解决此类儿童学业和适应能力问题。哌甲酯等药物对37%~75% ADHD共患智力障碍患儿有效,智商>50且ADHD症状严重的患儿对药物治疗反应较好。而胍法辛、可乐定或托莫西汀相关疗效证据不足。

4. 共患抽动障碍:行为干预治疗在改善抽动方面与其他疗法(如抗精神病药)效果相当,且不良反应更少。若抽动症状严重,可以考虑药物治疗,且α2去甲肾上腺素能受体激动剂可作为该类患儿的一线治疗药物。若ADHD症状更严重,应考虑综合开展心理社会干预和药物干预,并以中枢兴奋剂作为一线用药。

5. 共患破坏性行为障碍(disruptive behavior disorders,DBD):即对立违抗性障碍和品行障碍,包括攻击性行为和欺侮行为等。有循证医学证据的行为干预通常能有效减少ADHD和DBD的症状和功能损伤。若疗效有限,则需尽早启动药物治疗。此外,在该类患儿的综合干预治疗中,家长行为训练是一线行为干预,中枢兴奋剂是一线治疗药物。

6. 存在不良社会心理因素等情况:对社会弱势群体采用动机式访谈策略、帮助获取相关医学资源、寻求社会支持和解决同龄人之间的问题以及加强行为治疗期间的指导均有助于提高该类患儿的治疗参与度,并改善治疗效果。在干预治疗及管理中,应积极灵活地应用上述方法。

积极开展以社会心理行为干预为基础的、“医疗-学校-家庭”充分协作的综合干预。社会心理行为干预是复杂ADHD患儿的基础干预治疗措施,应始于治疗之初。对年长儿进行干预时,还需要理解和尊重他们的目标和偏好,鼓励其积极参与干预治疗并开展自我管理。特别需要指出的是,尚无循证医学证据支持认知训练(如工作记忆训练)、神经生物反馈、游戏疗法、感觉统合、嬉皮疗法和眼动治疗对儿童ADHD具有确切的疗效,暂不推荐使用。复杂ADHD的治疗应包括全生命周期的、适应个体需求、持续及规律的监测,遵循慢病管理,定期检测,特别要重视涉及关键发育阶段(如升学及就业阶段)的监测及管理。


四、指南对我国发育行为儿科医生及相关医务人员的启迪

1.从发育行为儿科学的角度首次提出“复杂ADHD”的概念,提示在中重度儿童青少年ADHD患儿诊疗中,不能把所有的症状均归因于ADHD,而需要考虑对“共存情况”的评估、诊断、治疗和随访管理。

2.首次提出的“共存情况”概念,除了考虑“共患病”对ADHD诊疗及管理的影响外,还强调了生态系统(如经济状况不佳,经历虐待、忽视或其他创伤,或有亲人患精神疾病等社会文化经济因素和家庭养育方式)对ADHD患儿的影响。因此,我国发育行为儿科医生和相关医务人员在ADHD患儿的病史采集中应增加“社会、经济、环境影响”等方面的内容。

3. ADHD的多模式干预治疗需要儿童神经病学、儿童精神病学、心理学、发育行为、儿童保健、教师等多专业人员的参与,将教育学和发育行为儿科学最先进的研究成果与最有效的教育实践整合,构建更系统全面、更科学、更符合复杂ADHD儿童青少年发展规律的诊疗体系,结合多场景(学校、家庭、社会)及多模态(生理、生化、行为)进行数据采集并开展标准化评估,选择最优医学干预和教育干预方案,并从系统论出发,从生命历程的视角来评估复杂ADHD的管理效果。临床医生在ADHD诊治过程中,应密切关注儿童及青少年的生态系统(如家庭氛围、父母对诊疗的态度是否一致、对治疗方案有无分歧、与教师同学的关系、个人教育所面对的挑战等)。

近年来,我国发育行为儿科专业人员已在基层医生培训、父母培训、教室行为管理、医教整合等方面做了大量工作,但仍需进一步构建同质化、规范化和标准化的筛查及诊断系统,促进个体发育潜能的最大发挥。


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