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【儿童保健相关研究】中国部分地区7岁以下儿童维生素D营养状况分析


时间: 2022/10/13 9:24:30 浏览量:572 字号选择: 分享到:

维生素D作为一种人体必需的脂溶性维生素,不仅参与调节机体的钙磷平衡和骨质代谢,还具有调节免疫、保护中枢系统、预防心血管和代谢性疾病等作用。研究显示,维生素D还与儿童感染性和过敏性疾病的发生及其严重程度密切相关。据统计全球约有10亿人存在维生素D缺乏和不足。儿童由于生长速度快、阳光暴露不足等原因是维生素D缺乏和不足的高危人群。2010—2012年中国营养与健康调查结果显示在14 473名6~17岁儿童中,53.2%的儿童25(OH)D<50 nmol/L。2011—2014年美国国民健康和营养调查结果显示在2 060名6~11岁儿童中,13.7%的儿童25(OH)D<50 nmol/L。虽然各国儿童维生素D缺乏和不足率有较大差异,但都处于较高水平,维生素D缺乏和不足已成为儿童健康面临的重大公共卫生问题。近年来,国内关于婴幼儿和学龄前儿童维生素D营养状况的研究相对较少,且研究范围多局限于某一地区,多地区研究有限。我国儿童的生活方式和生活环境不断发生改变,为了探讨7岁以下儿童维生素D营养现状及其影响因素,本研究在全国11个省、自治区、直辖市开展儿童维生素D营养状况调查,为维生素D缺乏和不足防治措施提供科学依据。

对象和方法



一、研究对象
于2020年11月至2021年11月,采用整群抽样的方法,根据地域分布,按照“省-市-医院”的技术抽样路线,在全国抽取吉林、辽宁、甘肃、宁夏、河南、上海、浙江、江苏、四川、广东、广西11个省、自治区、直辖市,每个省、自治区、直辖市抽取1个市级儿科专科或妇幼保健医院儿童保健门诊[吉林大学第一医院、大连市妇女儿童医疗中心(集团)体育新城院区、兰州大学第一医院、银川市妇幼保健院、郑州大学附属儿童医院、上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心、温州医科大学附属第一医院、南京医科大学附属儿童医院、四川大学华西二院、中山市博爱医院、广西壮族自治区人民医院]。每家单位成立课题协作组,对符合入组标准的1 531名7岁以下体检健康儿童进行问卷调查、体格测量和血样采集。本研究获得上海儿童医学中心伦理委员会批准(SCMCIRB-K2019067-2),所有家长均签署知情同意书。入选标准:(1)年龄7岁以下的体检健康儿童;(2)常住人口或居住1年以上的非常住人口;(3)家长签署知情同意书。排除标准:(1)患有先天性异常、胃肠道、肝脏、肾脏或骨骼等疾病;(2)近期有特殊药物服用史。


二、研究方法
1.样本量估算:根据n=[Z21-α/2×p×(1-p)]/d2进行估算,7岁以下儿童维生素D缺乏和不足的估计率p按照20%(2016—2018年全国多地区横断面研究数据),在容许误差d=0.1p,显著性水平α=0.05条件下,计算得到研究需要样本量为1 536名。

2.问卷调查:各单位使用统一制定的调查问卷。调查问卷内容包括儿童年龄、性别、地区,季节,母亲文化程度,家庭人均月收入,儿童屏幕暴露时间、户外活动时间、皮肤阳光暴露程度、维生素D补充,儿童海鱼、婴幼儿配方和蛋黄摄入情况等。以秦岭-淮河为界将地区分为北部和南部,其中北部地区包括吉林、辽宁、甘肃、宁夏和河南;南部地区包括上海、浙江、江苏、四川、广东和广西。经常皮肤阳光暴露是指近1个月内每周≥2次有效阳光暴露(早上10点到下午3点之间,无任何防晒措施的情况下,暴露面部、手部和胳膊5~30 min)。

3. 体格测量和评价指标:体格测量由通过统一培训的各单位人员完成,采用统一的方法和标准测量儿童的身高和体重,测量结果保留至小数点后1位。为确保测量工具的精确性,每天测量前对测量仪器进行检查和校正。本项目采用年龄的身体质量指数Z评分(body mass index for age Z score,BAZ)评估7岁以下儿童体格情况。采用世界卫生组织儿童生长发育标准编制的Anthro v3.2.2和Anthro plus v1.0.4 软件分别计算0~<5岁和5~<7岁儿童的BAZ。根据世界卫生组织生长发育标准,0~<5岁儿童BAZ<-2为消瘦,BAZ-2~2为正常,BAZ>2~3为超重,BAZ>3为肥胖;5~<7岁儿童BAZ<-2为消瘦,BAZ-2~1为正常,BAZ>1~2为超重,BAZ>2为肥胖。

4. 维生素D检测和诊断标准:各单位按照标准静脉血采集流程,采集静脉血和分离血清,送至苏州和合医学诊断技术中心实验室统一检测。采用液相色谱-串联质谱法检测血清25(OH)D水平。根据血清25(OH)D水平判断维生素D营养状况,血清25(OH)D<30 nmol/L为缺乏,30~50 nmol/L为不足,>50~250 nmol/L为充足。

5. 质量控制:在调查正式开始前,由牵头单位项目负责人制定多地区研究的问卷调查、体格测量、血样采集及保存和运输的标准作业程序,对各单位人员进行统一培训。问卷调查完成后由各单位负责人员进行审核,对发现问题的问卷及时纠正。


三、统计学分析
使用EpiData建立数据库,各单位均采取2人独立录入调查问卷,进行比对和校正。采用SPSS 21.0进行统计学分析。血清25(OH)D水平呈非正态分布,采用MQ1Q3)表示,两组间比较采用Mann-Whitney U检验,多组间比较采用Kruskal-Wallis检验;分类资料采用例数(%)表示,组间比较采用χ²检验。将单因素分析有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析,以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、维生素D营养状况

每家单位实际入组130~162名,共纳入1 531名儿童。0~<1岁208名,1~<2岁230名,2~<3岁228名,3~<4岁242名,4~<5岁230名,5~<6岁190名,6~<7岁203名。男871名(56.9%),女660名(43.1%);北方地区657名(42.9%),南方地区874名(57.1%);冬春季采血的儿童1 177名(76.9%),夏秋季354名(23.1%)。7岁以下儿童血清25(OH)D水平为74.5(59.5,93.8)nmol/L,范围13.5~218.8 nmol/L,其中0~<3岁为89.8(73.5,106.8)nmol/L,3~<7岁为65.3(52.0,79.5)nmol/L。25(OH)D<30、30~50、>50~75和>75~250 nmol/L的检出率分别为2.0%(31/1 531)、12.0%(184/1 531)、36.5%(559/1 531)和49.5%(757/1 531)。男童血清25(OH)D水平高于女童(P<0.05)。母亲教育程度不同,25(OH)D水平差异也有统计学意义(P<0.05)(表1)。


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二、维生素D缺乏和不足的影响因素分析

以维生素D缺乏和不足[25(OH)D≤50 nmol/L](否=0,是=1)为因变量,进行单因素和多因素分析。单因素分析表明年龄、屏幕暴露时间、皮肤经常阳光暴露、维生素D补充和婴幼儿配方摄入是维生素D缺乏和不足的影响因素(均P<0.05,表1)。进一步做多因素分析,结果显示年龄是儿童维生素D缺乏和不足的危险因素,与0~<3岁相比,3~<7岁儿童发生维生素D缺乏和不足的风险增加2.60倍(OR=3.60,95%CI 1.93~6.72,P<0.001)。皮肤经常阳光暴露、维生素D补充和婴幼儿配方摄入均为儿童维生素D缺乏和不足的保护性因素(均P<0.05,表2)。


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三、不同年龄段维生素D缺乏和不足检出率及维生素D补充率比较

7岁以下儿童维生素D缺乏和不足检出率[25(OH)D≤50 nmol/L]为14.0%(215/1 531),其中,0~<1岁为6.7%(14/208),1~<2岁为1.3%(3/230),2~<3岁为3.9%(9/228),3~<4岁为14.5%(35/242),4~<5岁为15.7%(36/230),5~<6岁为26.3%(50/190),6~<7岁为33.5%(68/203)(图1)。3~<7岁儿童维生素D缺乏和不足率明显高于0~<3岁儿童(P<0.05,表1)。7岁以下儿童每天补充维生素D的比例为41.6%(615/1 478),其中,0~<1岁为79.5%(159/200),1~<2岁为68.0%(155/228),2~<3岁为48.4%(106/219),3~<4岁为35.5%(82/231),4~<5岁为23.8%(53/223),5~<6岁为20.5%(38/185),6~<7岁为11.5%(22/192)(图1)。


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讨论


本研究7岁以下儿童25(OH)D≤50 nmol/L的比例为14.0%,较2010—2013年中国营养与健康调查结果显著低,显示近10年我国婴幼儿和学龄前儿童维生素D营养状况得到明显改善。2016—2018年中国多地区横断面研究显示在330 189名0~<3岁儿童中,16.3% 25(OH)D<50 nmol/L;85 493名3~<7岁儿童中,33.9% 25(OH)D<50 nmol/L。本研究分别有3.8%的0~<3岁儿童和21.9%的3~<7岁儿童25(OH)D≤50 nmol/L。随着我国维生素D缺乏防治工作的深入开展,维生素D补充制剂的广泛应用,我国7岁以下儿童整体维生素D的营养状况得到提高,尤其小年龄婴幼儿的维生素D缺乏和不足率处于较低的水平。


本研究25(OH)D<50 nmol/L比例高于欧美等发达国家,低于中东和东南亚等发展中国家。2011—2014年美国国民健康和营养调查结果显示1 438名1~5岁儿童中,7.1%的儿童25(OH)D<50 nmol/L。而2010年约旦开展的1项健康调查显示在1 077名1~5岁儿童中,56.5%的儿童25(OH)D<50 nmol/L。不同国家间维生素D水平有较大差异,主要是由于地理位置、肤色、种族、生活习惯、膳食结构及社会经济水平等方面的不同。欧美等国家推行维生素D强化食物,我国除婴幼儿配方外,其他维生素D强化食物尚未普及,这可能是我国儿童维生素D水平低于欧美等发达国家的原因之一。


多因素分析发现儿童年龄与维生素D缺乏和不足存在关联,主要表现为3~<7岁儿童维生素D缺乏和不足检出率高于0~<3岁儿童,这与既往的研究结果一致。维生素D缺乏和不足的年龄特征可能与我国维生素D补充政策针对0~2岁儿童有关。3~<7岁儿童随着年龄的增长,维生素D补充率下降,维生素D强化配方摄入减少,而且城市儿童户外活动少,皮肤阳光暴露不足,容易出现维生素D缺乏和不足。与0~<3岁儿童相比,3~<7岁儿童发生维生素D缺乏和不足的风险显著增加。因此,应重视3岁以上儿童维生素D缺乏和不足的问题。


人体的维生素D主要来源于阳光照射后皮肤自身合成,户外活动时间长可降低儿童维生素D缺乏和不足的风险。多因素分析发现皮肤经常阳光暴露可降低儿童维生素D缺乏和不足的风险,但户外活动时间与维生素D缺乏和不足无明显关联,与既往研究的结果不一致。这可能是由于本研究的开展主要在冬春季,儿童户外活动时,厚重衣物遮盖会阻挡紫外线照射,影响维生素D合成。除皮肤自身合成外,人体维生素D还来源于食物,如深海鱼类、蛋黄和婴幼儿配方等。本研究显示每周摄入4~7次婴幼儿配方可显著降低维生素D缺乏和不足的风险。但除婴幼儿配方外,其他食物的维生素D含量很少,不足以满足儿童对维生素D的营养需求。本研究还发现维生素D制剂补充可改善儿童维生素D的营养状况。随着年龄的增加,维生素D制剂补充率降低,0~<3岁儿童维生素D补充率为65.0%,而3~<7岁儿童仅有23.5%,这可能是3~<7岁儿童维生素D缺乏和不足率上升的原因。为预防儿童维生素D缺乏,2011年美国内分泌学会临床实践指南推荐,0~1岁的婴幼儿需每天补充维生素D 400~1 000 U,1~18岁的儿童需每天补充600~1 000 U。而我国的维生素D缺乏性佝偻病防治政策主要针对0~2岁婴幼儿,建议婴儿生后即开始每天补充维生素D 400~800 U,未强调学龄前儿童、学龄儿童和青少年补充维生素D的重要性。我国儿童普遍户外活动时间少,经皮肤合成维生素D不足。而且我国维生素D强化食物尚未普及,因此,维生素D补充是目前我国儿童维生素D的主要来源,建议从婴儿期到青春期每天都要补充适量的维生素D。


单因素分析显示不同性别儿童维生素D水平存在差异,男童血清25(OH)D水平明显高于女童,与Pang等研究结果一致。这可能是因为女童的户外活动时间相对较少,户外防晒观念较强,导致皮肤阳光暴露少,维生素D生成不足。母亲教育程度也是影响维生素D水平的重要因素,本研究发现母亲教育程度不同,25(OH)D水平差异有统计学意义,母亲学历为高中及以上的儿童维生素D水平较高。母亲作为儿童主要带养人,教育程度高更容易获取到科学的育儿知识,从而了解维生素D缺乏的危害并补充维生素D。国内关于屏幕暴露时间对维生素D水平的影响研究很少。本研究显示每天屏幕暴露时间长的儿童维生素D水平较低,与国外学者研究结果相一致。这可能与户外活动时间减少,经皮肤合成维生素D不足有关。本研究未发现儿童肥胖与维生素D水平存在关联,这与既往的研究结果存在差异。Turer等开展的1项关于6~18岁儿童肥胖和维生素D相关的横断面研究显示,肥胖儿童发生维生素D缺乏的比例高于正常体重的儿童。这可能是因为本研究人群为7岁以下体检健康儿童,肥胖儿童比例远低于上述研究,导致研究结果存在差异。


2010—2012年中国营养与健康调查结果显示,儿童维生素D水平存在地区和季节差异:6~17岁儿童25(OH)D<50 nmol/L比例南方和北方分别为51.9%和54.8%,北方高;春、夏、秋、冬季分别为59.6%、37.4%、50.85%、58.8%,冬春季高。人体维生素D主要来源于阳光照射皮肤产生,维生素D水平存在地区和季节差异主要和阳光照射有关。我国北方地区纬度高,日照时间短,皮肤阳光暴露不足。冬春季比夏秋季日照短且强度弱,经皮肤合成维生素D不足。本研究无明显地区和季节差异,与中国营养与健康调查结果不一致,考虑因为样本采集主要在冬春季,夏秋季样本较小,这可能会导致维生素D水平季节差异不明显。另外,随着儿童保健工作的开展,维生素D补充在小年龄(特别是3岁以下)儿童中广泛应用,这也会导致维生素D水平的地区和季节差异缩小。


本研究的优势在于涵盖了全国11个省、自治区、直辖市,对7岁以下儿童现阶段的维生素D状况及相关的影响因素有一定代表性。另外,采用的检测维生素D水平的液相色谱-串联质谱法是目前国际公认的最可靠的方法,具有很高的灵敏度、特异度和准确度。本研究也存在不足之处。第一,为多地区横断面研究,研究中儿童的资料收集主要是基于家长对过去事件的回顾,存在一定的回忆偏倚。第二,对象为医院体检健康儿童,且各年龄层样本量较小,研究结果外推有一定的局限性,后续需要扩大研究人群和样本量进一步研究。第三,以30 nmol/L和50 nmol/L作为儿童维生素D缺乏和不足的判定标准。这个界值是基于营养性佝偻病制定,而越来越多的研究发现维生素D对儿童健康的影响远超过其对骨骼的影响。虽然目前国内外大多数研究都采用这个标准,但该诊断标准是否适合中国儿童全面健康的评价,有待进一步深入研究。


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