文献资料

【专论】重视小于胎龄儿病因识别及生长发育管理


时间: 2022/10/10 9:15:56 浏览量:637 字号选择: 分享到:

随着对小于胎龄儿(small for gestational age infant,SGA)短期及长期健康影响认识的日渐深入,儿科医生越来越重视对SGA的防治与管理。SGA的发病率为5%~10%,研究证实SGA短期不良结局主要有容易出现体温调节问题、低血糖、血液系统问题,甚至病死率增高,而长期不良结局主要有生长迟缓、神经发育障碍,乃至成年期代谢综合征发病率增加等。无论是SGA领域的研究还是临床管理,其首要核心是如何科学合理地界定SGA。


一、SGA定义

目前比较公认的SGA定义是指婴儿出生体重低于同胎龄体重婴儿的第10或者第3百分位。也有组织将其定义为出生体重和(或)身长低于同胎龄平均值的至少2个标准差,但由于新生儿身长测量的准确性等问题使得在临床实际应用中,利用出生身长定义的程度远不如出生体重。不仅仅是指标选择的问题,在SGA的界定中更需要引起重视的是选择何种参考值作为界定标准的问题。例如,采用不同参考值标准判断同一个新生儿体重可能会得出不一样的结论。全球多中心的INTERGROWTH-21标准采用了8个中高收入国家的数据,尽管研究发现这一标准在这8个国家间人群差异并不大,但是如果用来判定中国香港地区婴儿出生体重,与中国香港本地标准相比则会大大增加SGA的比例[1]。事实上,采用世界卫生组织的生长标准发现男女婴儿的出生体重以及不同人群间还是存在一定差异。因此,更多学者建议在选择SGA的参考标准时如果有合适的本国背景的参考值,应优先考虑采用。此外,也有学者提出,SGA的定义还需要根据母亲身高体重、胎次以及种族进行个性化考量,但是这一想法尚未受到学术界普遍接受认可。


除了足月SGA,更具挑战的是早产儿SGA的定义问题。目前很多早产儿使用的SGA标准是基于不同胎龄出生早产儿的出生体重参考值,问题在于很大一部分早产儿本身存在胎儿生长受限,所以利用胎龄<37周早产儿的出生体重作为SGA的标准,会明显低于用胎儿超声估计体重对胎龄37周以前胎儿建立的标准,因为胎儿超声的数据包括了绝大多数正常、未出生的胎儿。因此,如果用早产儿的出生体重标准往往会低估早产儿中SGA的发病率。因此,目前建议早产儿SGA的诊断应采用胎儿生长标准,而不能用出生体重标准[2]


二、SGA病因

SGA的病因识别对于生后管理具有重要意义。SGA病因具有多样性,混杂了生理性(父母身材矮小)和病理性(母体、胎儿和胎盘)因素。


1.母体原因:

母体原因比较复杂,有母亲已有的基础疾病,也有妊娠前和妊娠期的环境、营养和行为等因素。慢性高血压、先天性心脏病等血管相关的母体基础疾病是SGA的一方面病因;慢性肾病和自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等)则可通过影响胎儿微循环,引起缺氧和SGA[3]。妊娠期糖尿病在肥胖妇女中较常见,高糖会导致巨大儿,但高糖也可损伤胎盘蜕膜血管内皮细胞,引起胎盘血流灌注不足,导致SGA[4]。另外,随着生育年龄的延迟,妊娠期并发症(如妊娠高血压综合征)的发病率逐年增高,胎儿正常的生长发育也面临着新的挑战。高海拔、缺氧环境,母亲营养缺乏、营养素的比例不合理、妊娠期不良行为习惯(如吸烟、酒精摄入、毒品使用)均可导致SGA[5]


2.胎儿原因:

胎儿本身的结构性或染色体异常是SGA的重要病因,5%~20%的SGA由基因异常引起[6]。宫内感染引起了5%~10%的SGA。感染致SGA的机制与细胞损伤和溶解相关,病毒性感染主要包括巨细胞病毒、水痘病毒等,寄生虫感染则涉及弓形虫病等[7]。尽管细菌性感染致SGA的病例较少,但不能忽视梅毒、支原体和衣原体感染均可使SGA发生[6]。双胎的SGA风险是单胎妊娠的5~10倍。25%的双胎中存在SGA,同卵双胎由于胎盘共享不均和双胎输血综合征有更高的SGA风险[8]


3.胎盘原因:

胎盘是一个多功能的器官,任何一项功能的损伤或缺陷都可能影响胎儿生长发育,从而导致SGA。约有3%的新生儿会因胎盘原因产生SGA[4]。胎盘损伤造成的灌注不足、营养物质运输缺陷或气体交换的异常是SGA较常见的病理机制。因此,胎盘疾病如胎盘梗死、血管瘤、慢性绒毛膜炎等可通过限制子宫胎盘血流引起SGA。此外,胎盘发育过程中所必需的生长因子和激素的异常影响胎盘绒毛成熟和血管发育,也会导致SGA发生[9]。然而,对胎盘的功能还知之甚少,详细的胎盘病理在临床很难获得,所以经常会面对不明原因的SGA。


纵观SGA复杂的病因,一种管理模式可能不适用于各种不同原因的SGA。对于宫内没有能够达到生长潜力的胎儿,出生后如能有一个良好的追赶生长,可能达到胎儿的重编程作用;而对生理性SGA(在足月SGA儿中占高达70%),应避免追赶生长过快可能导致的儿童肥胖。对追赶生长困难的儿童,仔细的病因分析有助于更好地管理。


现实生活中,儿科临床医生在管理SGA时,因受限于产科和儿科之间的对接,对SGA母亲妊娠期情况了解不全面,易忽略SGA的病因。不同病因对SGA结局影响不同,例如,母亲矮小显著增加SGA生长迟缓的发生风险,而母亲高血压和生殖器疱疹感染则不增加生长迟缓的发生风险[10];与单胎相比,多胎的SGA具有较低的认知发育水平[11]


三、SGA最佳追赶生长模式的研究

临床医生在管理SGA时,根据病因及追赶生长曲线,结合认知功能及代谢指标的检测,全面分析,综合评定,寻找基于结局受益最大化的最适追赶生长模式极为必要。研究发现,1岁内体重追赶生长过快(标准差分数>0.67)的SGA具有较高的空腹胰岛素水平和胰岛素抵抗指数水平;SGA出生时的低胰岛素水平和高胰岛素敏感性在3岁时转化为胰岛素抵抗状态也与追赶生长有关;生后自发追赶生长的SGA 4岁时的胰岛素抵抗水平高于适于胎龄儿。此外,自发追赶生长的SGA在3岁和6岁时颈动脉内膜厚度(血管硬化生物指标)与相似身高、体重的适于胎龄儿及未追赶生长的SGA相比明显增厚[12]。而对100万名瑞典儿童的研究发现SGA的学校表现较正常儿童差,这一差别在追赶生长后消失[13]。因此,追赶生长一方面可降低矮小症、认知功能受损的发生风险,另一方面又可能增加代谢性及血管性疾病的发生风险。


SGA最佳追赶生长模式是困惑儿科医生旷日已久的问题,但临床证据相当缺乏。一项研究利用美国20世纪60年代的大型出生队列数据库,分析SGA不同生长模式(不追赶生长、4月龄后生长速度减慢、缓慢追赶生长、适度追赶生长及过度追赶生长)对儿童不良结局发生风险的预测,发现在适度追赶生长模式中,即在前4个月,体重快速增长至同年龄同性别儿童体重的第30百分位左右,之后以较缓和的速度增长,至7岁时达到第50百分位的生长模式可不增高儿童不良结局的风险[14]。该研究展示了SGA最适追赶生长模式的特征,但是需要在不同人种更大范围中进行验证。


四、SGA管理建议及指南

SGA远期可发生多种不良结局,如矮小症、高内脏脂肪或皮下脂肪含量、高血压、认知功能受损,因此对SGA的标准化管理、减少不良结局的发生尤为重要。国内尚无对SGA的管理临床指南出台,国际上有影响力的SGA诊治指南或共识包括:2003年国际SGA发展建议会议共识声明(简称国际共识)、美国Lawson Wilkins儿科内分泌学会和欧洲儿科内分泌学会制定的多份共识声明以及2011年拉丁美洲SGA共识。


SGA生后多会出现追赶生长,但与SGA在出生诊断时更多采用出生体重界定不同,SGA追赶生长的核心在于身高的追赶而不是体重的追赶。国际共识将追赶性生长定义为生长速度(cm/年)大于同年龄同性别儿童的中位数,或者当患儿的身长(高)超过了同年龄同性别儿童的第3百分位或者-2个标准差时可以认为已经达到了追赶性生长。90%的SGA在出生后1年内开始追赶性生长,一般在2年内都会达到正常身高。早产SGA比足月SGA需要更长的时间完成追赶性生长,但是仍然有10%~15%的SGA不能在2岁内完成追赶生长,这部分患儿在18岁时诊断矮小症的相对危险度大大增加。针对SGA追赶生长的时间窗,拉丁美洲专家共识建议在1岁内每3个月进行1次随访,1~2岁每6个月进行1次随访,每次均测量身长、体重、头围[15]。对于没有追赶生长导致矮小的SGA,美国食品药品监督管理局建议最早可从2岁开始生长激素治疗[16],欧洲建议从4岁开始生长激素治疗。


尽管国外的指南建议可以作为参考,但是由于不同人种及文化习惯不同,基于中国SGA的病因及生后最佳追赶生长模式的研究仍应是未来出台中国SGA管理指南的重要依据所在。


总之,SGA由于其病因本身非常复杂,而复杂的病因与其生后不同的生长模式交互作用又进一步对其长期健康结局产生不同影响。因此,科学管理SGA需要在临床上恰当界定SGA基础上,对成因进行分析,并在此基础上总结不同类型SGA的最佳成长模式,这可能是未来针对SGA管理最为重要的研究方向。


【童伴有康】业内骨龄评价专家、专业骨龄研究科技机构及骨龄软件应用服务商!


热门文章推荐

【标准·方案·指南】儿童体格发育评估与管理临床实践专家共识

《中华05》骨龄读片技术分享--骨龄10.8岁


上一页:【论著】真实世界不同出生体重早产儿体格生长规律的研究

下一页:【述评】生长发育是儿科学的基石

返回列表